Enfermedad de Parkinson

Diagnóstico

La enfermedad de Parkinson  (EP) tiene una aparición insidiosa y los primeros síntomas con frecuencia no son identificados por las personas con EP o sus médicos. Los hallazgos médicos individuales no son específicos de la EP ya que hay muchas causas de parkinsonismo. El diagnóstico de la EP, por lo tanto, con frecuencia surge por exclusión de otras posibles causas de los signos y síntomas existentes, respuesta al tratamiento y progresión de la enfermedad.

En las primeras fases sintomáticas de la EP, los signos y síntomas suelen ser bastante sutiles y en muy pocos casos es visible la asimetría. En esa fase, algunos otros signos pueden ser útiles para indicar una posible EP, por ejemplo,

• impedancia digital (es decir, tendencia a movimientos alternativos rápidos para bloquear o adquirir un ritmo de temblor )
• ausencia de movimiento de los brazos al caminar
• pérdida del signo de Babinski (extensión del dedo gordo y abducción de los otros dedos en vez del reflejo de flexión plantar normal en respuesta a la estimulación plantar).

A medida que la EP se desarrolla, se caracteriza clínicamente por la insidiosa aparición de síntomas unilaterales de progresión lenta a lo largo de muchos años, con la aparición eventual de dos o más de cuatro signos fundamentales de la enfermedad:

• bradicinesia/acinesia
• temblor en reposo de 4–6Hz
• rigidez
• inestabilidad postural (rara en la EP temprana).

Criterios clínicos de diagnóstico
Se han propuesto varios conjuntos de criterios clínicos para la definición de EP que, con frecuencia, evalúan la confianza diagnóstica como ‘posible’, ‘probable’ o ‘definitiva’. Dos de estos criterios, los criterios diagnósticos clínicos del Banco de Cerebro  de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson de Reino Unido (UK PDSBB) (Litvan y col., 2003) y un conjunto publicado por Gelb y col.y patrocinado por el Comité Asesor del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos e Ictus, Instituto Nacional de Salud de EE.UU. (Gelb y col., 1999), se resaltan en las Tablas 1, 2a, 2b y 2c. En este trabajo no se presenta un tercer conjunto de criterios que comprende algunas evaluaciones técnicas especializadas, desarrollado específicamente para aportar una mayor uniformidad a la selección de pacientes en los estudios clínicos (CAPIT/CAPSIT), pero los detalles figuran en Langston y col., 1992 y Defer y col., 1999.

Antes de la muerte, no hay ningún marcador biológico específico de EP, lo que conduce a errores de diagnóstico en muchos casos, especialmente en la fase temprana de la enfermedad. La confirmación de EP es posible solamente en la autopsia, y las tasas de falsos positivos y falsos negativos en el diagnóstico de EP son con frecuencia bastante altas, incluso entre los especialistas en neurología (Litvan y col., 1996; Rajput y col., 1991). Las dificultades en el diagnóstico de la EP derivan parcialmente de la variabilidad y sutileza de los síntomas en la fase temprana de la enfermedad, en especial del hecho de que los ‘síntomas fundamentales’ pueden estar ausentes y se comparten con otros trastornos del movimiento. Un estudio inicial descubrió que solamente el 69–75% de las personas con EP confirmada en la autopsia tenían al menos dos de los signos fundamentales, y el 20–25% de las personas con dos de estos signos tuvieron un diagnóstico anatomopatológico que no era EP. Además, el 13–19% de las personas que mostraron las tres características fundamentales tuvieron un diagnóstico anatomopatológico que no era EP (Ward y Gibb, 1990).

Usando los criterios de UK PDBB, Hughes y col. revisaron a 100 personas con EP probable. Hughes y sus colaboradores encontraron que entre las personas que tenían síntomas coherentes con EP, solamente el 82% tuvo diagnóstico de EP confirmado en la autopsia. Tras una revisión más amplia, se encontró que solamente el 65% de los pacientes a quienes se realizó autopsia tenía los tres signos fundamentales de la enfermedad (Hughes y col., 1992).

Sin embargo, en otra revisión de las características clínicas y patológicas de 143 personas con parkinsonismo, los especialistas lograron un valor predictivo positivo del 98,6% para el diagnóstico clínico de la EP, que les permitió demostrar que la precisión diagnóstica puede mejorarse mediante la aplicación estricta de criterios bien definidos (Hughes y col., 2002).

Litvan y col., utilizaron seis evaluadores para diferenciar EP de la demencia con cuerpos de Lewy, y observaron que la sensibilidad media del diagnóstico de EP en la primera visita (3 años después de los primeros síntomas) era del 73,3%, y llegaba hasta el 80,0% en la última visita. La especificidad media aumentó del 85,6% al 92,2% desde la primera hasta la última visita. Entre los neurólogos, la sensibilidad diagnóstica de la EP en ambas visitas fue alta (93,3%), pero la especificidad fue más baja. En ambas visitas, los diagnósticos falsos negativos no fueron comunes. Sin embargo, fueron numerosos los errores diagnósticos en al menos tres de los seis evaluadores en la primera visita (Litvan y col., 1998).

Estos investigadores encontraron que el parkinsonismo asimétrico (temblor o rigidez) y la respuesta a la levodopa (de moderada a excelente o discinesia inducida por levodopa) eran las características discriminatorias más importantes que sugerían EP. Otros factores predisponentes significativos fueron los temblores en reposo y la ausencia de signos oculomotores o piramidales.

Juntando todo esto, estos hallazgos ilustran la dificultad del diagnóstico diferencial de los trastornos del parkinsonismo al utilizar los criterios clínicos, aunque muestran también que la precisión del diagnóstico clínico puede mejorarse hasta niveles muy respetables cuando se emplean cuidadosamente criterios rigurosos.

Investigaciones clínicas sobre diagnóstico
La alta tasa de errores de diagnóstico en EP refleja el hecho de que todavía no haya una prueba fiable para la enfermedad. Se han probado varias técnicas de estudios de imagen, incluidos:

• RMN: Renonancia magnética nuclear
• TEP: Tomografía por emisión de positrones
• SPECT: Tomografía computerizada por emisión de fotón único.

La TEP y SPECT pueden detectar cambios característicos de EP, incluso en la fase preclínica de la enfermedad, pero todavía no son lo suficientemente convenientes o baratas para utilizarlas de forma rutinaria. Actualmente, la TEP y SPECT son más útiles en los estudios clínicos de tratamientos nuevos. Ni la TEP ni la SPECT pueden distinguir entre las causas de deficiencia de dopamina. Cualquier lesión en el sistema nigral puede causar la disminución de las señales en la TEP y SPECT y la técnica del marcador solo no es suficiente para un diagnóstico.

Puesto con frecuencia es imposible hacer un diagnóstico positivo en las primeras etapas de EP y en otras afecciones que causan parkinsonismo, es necesario revisar cada caso a intervalos regulares. A largo plazo, en la mayoría de los casos se podría hacer un diagnóstico definitivo.

Teniendo en cuenta que un diagnóstico preciso tiene consecuencias fundamentales en la elección del tratamiento, la respuesta, el pronóstico y la calidad de vida, se justifican el esfuerzo, el tiempo y el coste para establecerlo.

Trastorno de Parkinson Plus y la diferenciación de la enfermedad de Parkinson de otras enfermedades

La diferenciación de EP de otras enfermedades es problemática. Esto se debe principalmente a la dificultad a la hora de diferenciar EP de otros trastornos de Parkinson Plus (EP-Plus) y de condiciones que muestran características específicas de EP.

Los principales trastornos de EP-Plus se enumeran en la Tabla 3 y entre ellos, se analizan a continuación los más comunes junto con otras condiciones que complican el diagnóstico de EP.

Temblor esencial
El signo temprano más común de EP en aproximadamente 75% de los casos es un temblor unilateral en reposo, de 4–6 Hz. Sin embargo, el temblor esencial mucho más común (incidencia 10 veces más alta que EP) con frecuencia se confunde con el temblor de EP y puede explicar muchos errores diagnósticos. La diferencia primordial entre temblor esencial y temblor de EP es que el primero está asociado con movimientos voluntarios o posturas y no aparece en reposo, mientras que el temblor de EP sí aparece en reposo.
Otras características que pueden ayudar a distinguir el temblor esencial del temblor de EP son, por ejemplo:

• aparición temprana en la vida de adulto cuando EP es rara
• aparición bilateral
• temblor de la cabeza y la voz
• antecedentes familiares
• ausencia de otras características de EP
• no responde a levodopa
• reactividad al alcohol
• respuesta a bloqueantes beta o primidona/gabapentina
• temblor posicional y cinético.

enfermedad de Biswanger
La enfermedad de Binswanger y otras vasculopatías subcorticales pueden conducir a síntomas como rigidez y lentitud que se parecen a EP. No obstante, estos síntomas pueden distinguirse por los signos del conducto corticoespinal y las características de una parálisis bulbar espástica.

Hidrocefalia a presión normal
La hidrocefalia a presión normal (HPN) puede estar asociada con el parkinsonismo, la inestabilidad postural y de la marcha y la bradicinesia. La HPN está caracterizada clínicamente por la triada de trastorno de mentación, dificultades de la marcha y trastornos esfinterianos, junto con la dilatación ventricular y la presión normal del líquido cefalorraquídeo en la punción lumbar.

Parálisis supranuclear progresiva
La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es un trastorno EP-Plus con una incidencia aproximada de 1/20 respecto de EP, que causa rigidez, una tendencia a caerse durante las primeras fases (en EP, las caídas ocurren tarde), rasgos inmóviles con una mirada fija y posiciones distónicas de hombros y cuello. Algunas de estas características son casi indistinguibles de EP, de ahí su inclusión entre los trastornos de EP-Plus. Excepcionalmente, también se han comunicado tasas bajas de parpadeo. Muchos casos de PSP pueden distinguirse de EP por el signo fundamental característico de fallo temprano del movimiento sacádico descendente. La PSP se correlaciona con la patología tau, y el proceso de la enfermedad de la PSP implica la formación de placas y ovillos neurofibrilares .

Atrofia multisistémica
La atrofia multisistémica (AMS) es otro trastorno de EP-Plus y su incidencia es similar a la de la PSP. La patología de la AMS se caracteriza por inclusiones citoplasmáticas oligodendrogliales y es similar a la de EP, con formación de cuerpos de inclusión de alfa sinucleína en el sistema nervioso central. Sin embargo, a diferencia de EP, no se observan cuerpos de Lewy en el cerebro de las personas con AMS.

Hay dos variantes de AMS:

• MSA-p (anteriormente degeneración estriatonigral), que se parece a EP pero posteriormente no responde a los agonistas de la dopamina y la levodopa
• MSA-c (anteriormente atrofia olivopontocerebelosa), caracterizada por dificultad temprana y profunda con el equilibrio.

Puesto que la mayoría de los pacientes con AMS tiene algún grado de disfunción autónoma, actualmente se usan los términos MSA-p (Parkinson) y MSA-c (Cerebelar); los términos antiguos son degeneración estriatonigral y atrofia olivopontocerebelar, respectivamente.

La AMS se caracteriza por cualquier combinación de parkinsonismo, fallo autónomo, disfunción cerebelar y piramidal. El cuadro clínico que puede ayudar a diferenciar la AMS de EP comprende:

• presencia de signos tempranos disautonómicos, piramidales o cerebelares
• aparición simétrica
• discapacidad de progresión más rápida
• ausencia de respuesta a la terapia dopaminérgica (aunque el 25% de las personas con AMS tiene una respuesta excelente a la levodopa durante varios años).

Demencia con cuerpos de Lewy
Aunque aproximadamente el 20–40% de las personas con EP desarrolla una demencia clínicamente significativa durante la evolución de la enfermedad, la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) no debería ser notoria durante el primer año. Para el tratamiento correcto, la DCL debe descartarse antes de establecer un diagnóstico de EP. La DCL se caracteriza por fluctuaciones en las funciones cognitivas, alucinaciones visuales prominentes y parkinsonismo. Los pacientes con DCL también muestran un aumento de sensibilidad al tratamiento con neurolépticos.

Parkinsonismo inducido por fármacos
Muchos fármacos pueden inducir parkinsonismo que puede ser clínicamente indistinguible de EP. La bradicinesia es normalmente el primer síntoma, el más común y, con frecuencia, el único. Puede producirse acinesia y rigidez, así como anomalías posturales y temblor, todo ello puede confundir para la diferenciación de EP.

Aparte de un historial clínico completo y la terapia actual, algunas características del parkinsonismo inducido por fármacos pueden facilitar su diferenciación de EP:

• La aparición normalmente es aguda o subaguda
• Los síntomas al inicio son generalmente bilaterales y simétricos
• Los efectos anticolinérgicos pueden ser prominentes
• El temblor, si existe, normalmente es bilateral y simétrico, pero puede ser asimétrico y unilateral,
• generalmente remite cuando se suspende el agente causante, pero puede ser permanente en aproximadamente el 10% de las personas con parkinsonismo inducido por fármacos.

Degeneración gangliónica corticobasilar
La degeneración gangliónica corticobasilar (DCB) es un trastorno de EP-Plus raro, que es responsable de menos del 1% de los casos de parkinsonismo. La neuropatología y presentación de la DCB se parecen a la de la PSP, pero en las primeras fases de la DCB las personas tienden a presentar dificultades unilaterales, mientras que las personas con PSP presentan dificultades bilaterales. Las personas con DCB experimentan defectos motores sensoriales y corticales importantes que algunas veces se manifiestan como un fenómeno de ‘extremidad extraña’. La rigidez es con frecuencia más problemática en la DCB que en la PSP y la mirada puede verse o no afectada.

Parkinsonismo secundario

El desafío diagnóstico de EP no es insignificante ya que algunos casos de parkinsonismo secundario son clínicamente indistinguibles de EP. Algunas causas notables de parkinsonismo secundario se enumeran en la Tabla 4.

Varios otros trastornos degenerativos, mostrados en la Tabla 5, pueden producir acinesia y/o rigidez durante su evolución natural. Cualquier detalle de estos trastornos cae fuera del cometido de esta discusión.

Escala de Evaluación de la Enfermedad de Parkinson

La evaluación cuantitativa de EP a través de las técnicas de los estudios de imagen permanece fuera del uso clínico rutinario y las evaluaciones cualitativas estandarizadas, o escalas de evaluación, siguen siendo el método óptimo para evaluar y seguir el progreso de las personas con EP.

Entre las escalas de evaluación, la más utilizada es la Escala Unificada de Evaluación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) compuesta por 42 elementos, cada uno de ellos puntuado en una escala de cinco puntos (0–4). La escala permite una evaluación relativamente coherente del estado mental de una persona, las actividades de la vida diaria, la función motora y las complicaciones terapéuticas.

La UPDRS puede aumentarse, en particular con la prueba del ‘segundo paso’ para evaluar el nivel de discapacidad. Además, las personas con EP con frecuencia sufren trastornos comórbidos [Link to Comorbidity section of the Parkinson’s disease section] como depresión; el uso de escalas específicas para estas condiciones es apropiado durante el tratamiento de EP.