Enfermedad de Parkinson

Evolución

La degeneración neural de la enfermedad de Parkinson  (EP) puede empezar muchos años antes de manifestarse los signos clínicos. Por lo tanto, la aparición es tan insidiosa que las personas con EP raramente identifican cuándo notan los síntomas por primera vez, y los síntomas iniciales pueden ser tan leves que no puede establecerse un diagnóstico clínico.

Algunas personas con EP informan que los síntomas aparecieron primero durante períodos de estrés, disminuyeron y luego reaparecieron varios años después (Goetz y col., 1995). Otras personas con EP describen una historia de discapacidad coherente con el parkinsonismo presente muchos años antes de que se realice un diagnóstico definitivo. Las familias de personas con EP frecuentemente recuerdan sutiles cambios mentales y motores años antes del diagnóstico.

Hay muchas evidencias que sugieren que la EP puede progresar rápidamente durante la fase subclínica y los primeros años posteriores a la aparición de los síntomas, con deterioro posterior más lento (Poewe y Wenning, 1996). De acuerdo con el estudio de la Terapia Antioxidativa con Deprenil y Tocoferol del Parkinsonismo (DATATOP) que utilizó la Escala Unificada de Evaluación del Parkinson (UPDRS), las puntuaciones del examen motor disminuyeron un 8–9% por año en las personas con EP que no recibieron tratamiento (Grupo de Estudio de la Enfermedad de Parkinson, 1989). Los estudios de imagen sugieren una tasa similar de deterioro, con una pérdida anual de los marcadores del cuerpo estriado de aproximadamente un 10%, diez veces más que lo observado en el envejecimiento ‘normal’ del cerebro .

Las relaciones entre progresión de la enfermedad, síntomas y discapacidad se muestran en el diagrama de la figura 1. Durante la fase subclínica de la EP, la enzima limitadora de la velocidad, tirosina hidroxilasa, aumenta su expresión al doble o al triple y el recambio de la dopamina aumenta 3–4 veces. Este mecanismo de compensación continúa en los primeros años de la fase clínica. Sin embargo, a medida que la EP progresa, la pérdida progresiva de neuronas  pigmentadas sobrevivientes en la sustancia negra  arrolla todos los mecanismos compensatorios (y tratamientos) y viene acompañado de un aumento de la discapacidad hasta la muerte de la neurona (Clarke, 2001).

Antes de la introducción de la levodopa, la EP causó discapacidad grave en el 16% de las personas con EP en los 5 años siguientes a su aparición, en el 37% durante los 5 años siguientes y en un 42% de las personas que sobrevivieron 15 años (Fahn, 1995); la tasa de mortalidad ajustada por edad, sexo y raza fue el triple que en la población general.

La progresión de la EP no es uniforme y se han sugerido dos subgrupos basados en los síntomas: El primero, dominado por la inestabilidad postural y la dificultad al andar, el segundo, por los temblores (Jankovic y col., 1990). Las características distintivas del grupo de los temblores comprenden:

• antecedentes familiares de temblores
• edad de aparición más temprana
• menor deficiencia funcional
• conservación del estado mental.

Existen hallazgos continuos de que las personas con EP con dominancia de temblores tienen un mejor desenlace clínico. Sin embargo, hay poco consenso sobre la definición de ‘dominancia de temblores’: varios estudios lo consideran el síntoma inicial, la queja principal o la única causa de discapacidad con poca rigidez o acinesia. Por el contrario, las personas con EP con predominio de dificultades posturales y del andar tienen un peor pronóstico.

Sobre la base de la fenomenología y el pronóstico existentes, se ha sugerido que las personas con EP de aparición precoz (EPAP; aparición entre los 21 y 40 años de edad) tienen una forma variante de EP. En un estudio grande de cohortes (n=149), Schrag y col., observaron que después de una duración media de la enfermedad de 18 años, se observó deterioro cognitivo solamente en el 19% de las personas con EPAP, pero fue destacable en el 13%. de las personas menores de 60 años y en el 43% de las personas mayores de 60 años. La edad fue el factor más importante en el desarrollo de la demencia, aunque el sexo femenino y la presencia de antecedentes familiares de parkinsonismo también tuvieron un valor predictivo más modesto. Después de una duración de 10 años o menos de enfermedad, solamente el 5% y 30% de las personas experimentaron caídas y "congelamiento" respectivamente, pero todos los pacientes habían desarrollado fluctuaciones relacionadas con levodopa y discinesias (Schrag y col., 1998).

Schrag y col., también observaron que la mortalidad entre las personas con EPAP, aunque más alta que en las personas sin EP, no difería de las personas con EP de aparición tardía (EPAT; aparición después de los 60 años). Sin embargo, las 10 personas con EP de aparición juvenil (antes de los 21 años) tenían un riesgo de mortalidad aproximadamente tres veces mayor que el resto de las personas con EP. Sin embargo, las personas con EP permanecieron cronológica y biológicamente jóvenes, la función intelectual y los reflejos posturales se mantuvieron normalmente bien durante muchos años, mientras que las personas con EPAP tuvieron complicaciones tempranas y frecuentes del tratamiento.

Varios informes indicaron un pronóstico relativamente benigno de EPAP y diferencias respecto de EPAT en la presentación inicial, con síntomas motores de rigidez y bradicinesia predominantes en EPAP, mientras que la inestabilidad postural y las dificultades de la marcha son más prevalentes en pacientes con EPAT. EPAP también se caracteriza por una alta prevalencia de fenómenos distónicos relacionados con la enfermedad y el tratamiento. Los pacientes muestran una respuesta marcada a dosis bajas de levodopa junto con la aparición temprana de efectos secundarios motores, que incluyen oscilaciones de respuesta y discinesias (Gómez y col., 1997).

Aunque aparentemente existen diferencias fenomenológicas entre EPAP y EPAT, los esfuerzos por definirlas categóricamente no han sido muy satisfactorios. Parece más probable que EPAP y EPAT sean la misma enfermedad, con diferencias derivadas en gran medida de diferencias significativas en las edades de los pacientes.

Otra clasificación propuesta para EP (Hely y col., 1995) se basa en la presencia de demencia; sin embargo, los cálculos de la proporción de pacientes con demencia varían ampliamente, con un rango entre el 10% y 41%. Las evidencias de las personas con EPAP sugieren que la demencia tiene más probabilidades de estar relacionada con la edad.

Aunque las personas más jóvenes con EP parecen experimentar una velocidad de progresión más lenta pero con más problemas por fluctuaciones motoras que sus homólogos más viejos, la EP sin tratar causa dependiencia e inmovilidad casi completa. La muerte es segura debido a neumonía por aspiración, embolia pulmonar o complicaciones similares de una inmovilidad prolongada.