Enfermedad de Parkinson

Comorbilidad

Trastornos psiquiátricos y de conducta

Estos problemas pueden ser, como mínimo, tan discapacitantes como los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson  (EP), y pueden derivar del tratamiento, como afección secundaria a la EP o como afección comórbida. El tratamiento eficaz de dichas afecciones asociadas depende de la identificación correcta de la causa subyacente.

Depresión
La depresión es prevalente en la EP; un 40–60% de las personas con EP sufre síntomas de depresión. Gran parte de la depresión está relacionada con períodos ‘off’ y mejora con un tratamiento más eficaz de la EP.

Normalmente, las personas con EP y depresión responden a la terapia convencional con antidepresivos tan bien como las personas sin EP. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no sedantes más nuevos pueden ser más apropiados para pacientes con depresión anérgica; algunos antidepresivos tricíclicos pueden ser peligrosos en caso de sobredosis y sus efectos anticolinérgicos y cardiovasculares pueden ser especialmente problemáticos para los ancianos con EP. La amoxapina no debe utilizarse en personas con EP debido al riesgo de síndrome maligno neuroléptico secundario al bloqueo de los receptores  de dopamina.

Hay varios ISRS eficaces disponibles para las personas con EP. A pesar de algunos informes de aparente exacerbación de los síntomas de la EP, hay pocas evidencias convincentes de que los ISRS presentan algún riesgo peculiar para los pacientes con EP. Sin embargo, la actividad farmacológica, farmacodinámica y farmacocinética de los medicamentos y sus posibles interacciones medicamentosas debe analizarse con atención, como se hace con las co-prescripciones.

Demencia
La demencia asociada a la EP puede afectar a 2 de cada 5 personas con EP, aunque es poco frecuente en la EP de aparición precoz (EPAP). Aunque la demencia asociada a la EP y la enfermedad de Alzheimer (EA) implica la pérdida de memoria, en la demencia asociada a la EP, la baja concentración, poca iniciativa y baja respuesta son más notorias que las deficiencias cognitivas clásicas de la EA: afasia, apraxia y agnosia.

En el diagnóstico diferencial de los síndromes de demencia, es importante excluir las causas reversibles así como también las patologías distintas de EP y EA.

También es importante distinguir entre los síntomas de las funciones superiores cerebrales causados por la pérdida de dopamina y los que pueden revertirse con la medicación antiparkinsoniana apropiada. La disfunción del lóbulo frontal  que responde a la levodopa es común y no constituye demencia hasta que sea permanente.

Las personas con demencia asociada a EP con frecuencia tienen un pronóstico adverso, degeneran más rápidamente, tienen menor respuesta a la levodopa y sufren más acontecimientos adversos. Por lo tanto, es importante que el diagnóstico sea correcto.

Si la demencia asociada a EP se considera probable, la persona con EP no debe estar expuesta a anticolinérgicos o fármacos con efectos secundarios anticolinérgicos sino que debe mantenerse con dosis mínimas de levodopa y, al mismo tiempo, reconocer la importancia del control óptimo de los síntomas de EP. Se demostrço que los inhibidores de la colinesterasa son eficaces para el tratamiento de la demencia en algunas personas con EP.

Alucinaciones y psicosis
Se estableció una relación entre dosis diarias elevadas de levodopa y otros fármacos anti-EP y mayor riesgo de alucinaciones. Las combinaciones de fármacos aumentan el riesgo de psicosis. Los ancianos con EP que también tienen demencia y las personas con EP con antecedentes de problemas psiquiátricos tienen un riesgo especial de psicosis.

Las alucinaciones y las psicosis están asociadas a malos desenlaces clínicos y, si es posible, debe determinarse la causa subyacente. Se debe disminuir la dosis de levodopa y eliminar los anticolinérgicos concurrentes, selegilina, amantadina o agonistas de dopamina para ver si éstos podrían ser o no responsables, pese a la probable exacerbación de los síntomas motores de la EP.

En los casos que no responden al tratamiento, el uso de un antipsicótico atípico puede resultar eficaz, mientras que los antipsicóticos típicos pueden exacerbar los síntomas motores de la EP. Se han probado la clozapina y la quetiapina con resultados positivos, aunque la primera requiere una atenta monitorización de posibles discrasias sanguíneas fatales y reacciones cardíacas.

Problemas del sueño
La fragmentación del sueño es común y con frecuencia se produce en las primeras fases de la evolución de la EP. Otros problemas son las pesadillas o los sueños realistas, cambios en el ciclo del sueño/despertar y somnolencia durante el día. Aunque la fragmentación del sueño parece estar relacionada con la EP, las pesadillas y los sueños realistas parecen estar más relacionados con los medicamentos y pueden preceder a las alucinaciones.

Según el problema específico, puede ser útil alterar la pauta posológica o los tipos de medicamento. Por ejemplo, un sedante de acción corta durante la noche o un estimulante suave como café pueden ser beneficiosos. Siempre que sea posible, deben evitarse los estimulantes más potentes.