Trastorno de pánico

Tratamiento

 Farmacoterapia
 Psicoterapia

Introducción

Existen varias estrategias de tratamiento, la mayoría de las cuales supone la necesidad de un enfoque multidimensional.Los pasos fundamentales del tratamiento son brindar información, controlar los ataques de pánico , terapia conductual, psicoterapia y mantener e tratamiento.

Dado que un alto porcentaje de pacientes se deprime y desmoraliza por sufrir ataques de pánico, el tratamiento debe, en primer lugar, dirigirse a los ataques de pánico mientras se prepara al paciente para el futuro tratamiento psicológico. Se recomienda tener en cuenta el tratamiento para los síntomas de depresión leve recién cuando el TP esté controlado y si persisten los síntomas depresivos.

Enfoques amplios del tratamiento comprenden un agente farmacológico, que casi siempre es un antidepresivo, y tratamiento psicológico (Muzina and Malone, 1997).

Farmacoterapia

Se ha descubierto que diversos tipos de fármacos, especialmente los antidepresivos, son eficaces para el tratamiento del TP: amtidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Los antidepresivos se aplican al tratamiento del TP casi desde el momento en que estos fármacos se presentaron. Otros agentes: las benzodiacepinas (BZD). Los ansiolíticos, tales como buspirona, no son eficaces para el tratamiento del TP.

Tradicionalmente se consideraba que las BZD eran uno de los agentes de primera línea por su eficacia para tratar la ansiedad generalizada. Las BZD más usadas son los agentes de alto poder alprazolam, lorazepam y clonazepam, porque tienen rápida aparición de la acción que produce una disminución de los síntomas de pánico casi inmediata, mientras que los antidepresivos necesitan de 3 a 6 semanas de administración para tener efecto. Estos fármacos no tienen efecto antidepresivo,´ independientemente de las comunicaciones que establecen lo contrario, y, por lo tanto, pueden disminuir los síntomas de ansiedad pero no tienen efecto en la parte depresiva del trastorno (Sheehan and Raj, 1998).

Algunos médicos clínicos consideran que la capacidad de disminuir la ansiedad anticipada entre los ataques es una ventaja. Sin embargo, la administración de BZD 'en la medida de lo necesario' no debe reemplazar la posología diaria prescrita. Estos fármacos generan alta tasa de cumplimiento terapéutico y tienen relación con alta tolerabilidad subjetiva.

No obstante, las BZD presentan efectos secundarios no deseados tales como sedación, deterioro psicomotor e interacciones con el alcohol significativas. Si bien algunos de estos efectos secundarios adversos pueden disminuir a las 4-6 semanas de tratamiento, puede permanecer la incertidumbre subjetiva. El riesgo más grave que conlleva este tipo de medicamento es la dependencia física (Gorman et al., 1997). Los síntomas de retiro del fármaco y la recurrencia de los síntomas de pánico durante la reducción de la dosis del fármaco son riesgos importantes durante el tratamiento a largo plazo. Las BZD también están relacionadas con una significativa tasa de recaída al interrumpir la medicación.

La administración de BZD combinadas con antidepresivos tiene la ventaja de evitar la ansiedad inicial que puede precipitarse por el antidepresivo, pero muchos pacientes no dejan de tomar BZD conforme a la indicación del médico. También existen evidencias de que las BZD son incompatibles con la terapia psicológica para el tratamiento del pánico.

Se considera que los IMAO irreversibles son los agentes más poderosos para el tratamiento del pánico, pero sus efectos secundarios importantes y las limitaciones dietarias restringen la administración (Bell and Nutt, 1998). Los beneficios de los IMAO comprenden un efecto antidepresivo y bajo riesgo de dependencia. Sin embargo, pueden aparecer dificultades sexuales, especialmente problemas con le orgasmo, e hipotensión y aumento de peso.

Con frecuencia, los IMAO se reservan para los casos de pánico refractarios graves debido a la probabilidad de crisis de hipertensión fatales si no se observan rigurosamente las limitaciones dietarias. No obstante, la fenelzina puede dar buenos resultados en casos de depresión atípica o fobia social.

Se demostró que la moclobemida, un inhibidor selectivo de la monoaminoxidasa a (RIMA), es eficaz en un amplio espectro de trastornos depresivos y en el TP (Tiller et al., 1997). Existe una amplia creencia en que este agente no es tan eficaz como los IMAO antiguos pero tiene mayor tolerabilidad en el tratamiento del TP.

Los ATC, especialmente imipramina y clomipramina, se indican con regularidad para el tratamiento del TP, y disminuyen la frecuencia y gravedad de los ataques eficazmente; también disminuyen la agorafobia. Se demostró que clomipramina, el más serotoninérgico de los ATC, disminuye significativamente la cantidad total de ataques de pánico en comparación tanto con placebo como con imipramina a las 12 semanas de tratamiento. Los beneficios de los ATC son la posología de una única dosis diaria, bajo riesgo de dependencia y ausencia de limitaciones dietarias.No obstante, los efectos secundarios pueden generar tasas de incumplimiento terapéutico relativamente altas. La administración de los otros ATC parece estar limitada por el hecho de que los agentes noradrenérgicos son menos eficaces que los serotoninérgicos para el tratamiento del TP (Johnson et al., 1995).

Originariamente introducidos para el tratamiento de la depresión, los ISRS también demostraron su eficacia en el tratamiento del TP (Bell and Nutt, 1998). La paroxetina fue el primer ISRS que se registró para el tratamiento del TP . Los hallazgos de eficacia clínica de este tipo de fármacos refuerza las hipótesis de la disfunción serotoninérgica en pacientes enfermos.

Boyer llegó a la conclusión de que los ISRS son, en conjunto, superiores a alprazolam e imipramina en el tratamiento del TP. Estos hallazgos subrayan la importancia de los inhibidores de la recaptación de serotonina en el tratamiento del TP, e indirectamente agregan la evidencia de que las anomalías serotoninérgicas pueden tener un papel en su etiología (Boyer, 1995).

Se demostró que la fluoxetina en eficaz en ensayos, pero sus efectos secundarios activantes inquietantes, aun con dosis de 10 mg/día, destacaron la necesidad de iniciar el tratamiento con dosis considerablemente inferiores en los casos de depresión (Gorman et al., 1987; Schneier et al., 1990). Fluvoxamina es el ISRS más estudiado, y fue superior a maprotelina y ritanserina y equivalente a clomipramina en el tratamiento del TP (Hoehn-Saric et al., 1993; den Boer and Westenberg, 1990). La paroxetina acaba de obtener aprobación para esta indicación (Oehrberg et al., 1995). La sertralina acaba de demostrar mayor efecto que el placebo (Gorman and Wolkow, 1994). Los estudios con citalopram mostraron que este antidepresivo es tan eficaz como los otros agentes, y algunos estudios mostraron efectos secundarios mínimos (Wade et al., 1997; Lepola et al., 1998).

La pruebas con que contamos indican que, con respecto a eficacia, tolerabilidad y seguridad relativa, los ISRS constituyen el tratamiento de elección preferido para pacientes con TP. La evidencia presentada en este trabajo muestra el potencial de citalopram y paroxetina en el tratamiento del TP. En ensayos recientes también se indicó la administración del IRSN venlafaxina.

Existen indicadores de que los ISRS tienen aparición de eficacia más rápida que los ATC en el TP. La respuesta al tratamiento se puede observar a las 4-6 semanas.

Aproximadamente el 75% de los pacientes de TP con agorafobia muestra recaída de la sintomatología a las 6 semanas de interrumpir el tratamiento, pero los pacientes que se mantienen con la mitad de la dosis originaria muestran alta respuesta terapéutica durante todo el año de mantenimientoHasta un 20% de los pacientes sufre evolución crónica grave del TP, y el 50% muestra síntomas crónicos recurrente o leves, mientras que el 30% se recuperó a los 4 años del estudio clínico (Noyes et al., 1989).

Estos datos subrayan la necesidad del tratamiento de mantenimiento prolongado para el TP. Aparentemente, a mayor duración del tratamiento, mayor respuesta clínica. La estrategia actual para pacientes que están en el primer episodio es tratar al paciente durante un año, disminuir lentamente y luego intentar mantenerlo durante un período sin fármacos. Los pacientes que tienen más de un episodio pueden necesitar tratamiento por tiempo indefinido (Sheehan and Raj, 1998).

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Psicoterapia

Una vez administrada la medicación para controlar los ataques de pánico espontáneos, existen varias alternativas de tratamiento psicológico aplicables en el TP. La psicoterapia es el tratamiento de los trastornos mentales basada en la comunicación verbal entre paciente y terapeuta. Aplica técnicas como interpretación, ejercicios de conducta, apoyo y confianza para modificar los patrones de conducta equivocados. Las distintas clases de psicoterapias se centran en distintos aspectos de la personalidad.

El primer objetivo psicológico es tratar la conducta fóbica de evitación, por lo general, por medio de la terapia de exposición (Emmelkamp and Wessels, 1975). a continuación, se atienden las cuestiones psicosociales. El paciente puede tener baja autoestima, dificultades en el matrimonio o el seno familiar y sentir que depende de la medicación para funcionar correctamente o, incluso, normalmente. A fin de combatir estos sentimientos, el paciente necesita estar bien informado sobre el trastorno que sufre y, de este modo, sentir que puede controlar más los síntomas y, por ende, su propia vida.Se recomienda citar a los familiares, en la medida de lo posible, par ayudar al paciente a enfrentar la enfermedad. El asesoramiento clínico básico puede ser tan bueno como la terapia cognitiva o conductual breve, porque puede cumplir el rol de instrucción de los tratamientos psicológicos tradicionales.

La tercera fase del tratamiento psicológico consiste en expandir la terapia cognitivo-conductual (TCC). Diversas variantes y combinaciones de enfoques terapéuticos conductuales y cognitivos demostraron eficacia al disminuir o eliminar los ataques de pánico o la agorafobia. El enfoque cognitivo conductista trata los ataques de pánico directamente. Estos tratamientos comprenden una reestructuración cognitiva a través de la modificación de los procesos de pensamiento equivocados y, por lo general brindan beneficios en combinación con las técnicas conductistas.