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DepresiónTratamientoFarmacoterapiaEl tratamiento eficaz de la depresión por lo general requiere una combinación de farmacoterapia y terapia verbal o psicoterapia. Existe una cantidad de fármacos para el tratamiento de la depresión que se pueden dividir en varias categorías principales:
Para obtener más información, selecciones la clase de fármaco de su interés en la tabla precedente.
Algunos médicos consideran que los IMAO son los agentes más potentes para el tratamiento de depresión y ansiedad, con la fenelzina como el fármaco más indicado para muchos de estos trastornos (Bakish et al., 1998). Estos agentes son eficaces para el tratamiento de estos trastornos, aunque se debe restringir la administración debido a los efectos secundarios importantes y las rígidas limitaciones dietarias durante la ingesta (Jefferson, 1997). No se considera que los IMAO clásicos sean un tratamiento de primera línea para la depresión o la ansiedad. Moclobemida, un inhibidor selectivo reversible de la monoaminoxidasa A ((RIMA), que se une a la MAO A y, por consiguiente, deja a la MAO B libre para que metabolice tiramina (y, de esta manera, elimine la necesidad de limitaciones dietarias), demostró su eficacia en una amplia gama de trastornos de depresión y ansiedad, como trastorno de pánico y trastorno por estrés postraumático (Tiller et al., 1997; Priest et al., 1995). Sin embargo, en estudios recientes se cuestionó la eficacia de este agente (Schneier et al., 1996; Noyes et al., 1997). Por lo general, los médicos tratan de evitar comenzar la terapia con IMAO. Se los considera terapias de segunda línea y muchos médicos se inquietan por los posibles riesgos relacionados con la interacción con el aminoácido tiramina y consideran que las limitaciones dietarias son poco prácticas. Sin embargo, algunos psiquiatras tiene mayor tendencia a prescribir estos agentes, sobre todo a pacientes con depresión resistente a otras terapias. Moclobemida, el IMAO más nuevo (Manerix, Aurorix), a diferencia de los IMAO anteriores (fenelzina (Nardil), isocarboxazida (Marplan) y tranilcipromina (Parnate)), se une en forma reversible a la enzima de la MAOA y, en consecuencia tiene acción más corta que mejora la seguridad y disminuye el tiempo de reposo farmacológico necesario antes de comenzar tratamiento con otro antidepresivo. Esto cobra importancia cuando es necesario cambiar el antidepresivo al paciente que no responde al tratamiento.
Los IMAO anteriores se relacionan con un efecto secundario posiblemente fatal denominado 'efecto tiramina' (de la palabra griega tyros, que significa queso). La reacción característica más importante relacionada con el efecto tiramina es la crisis de hipertensión. Esta crisis se caracteriza por presentar alguno de los siguientes síntomas:
Los ATC (imipramina. amitriptilina, doxepina, desipramina y clomipramina) son muy usados en el tratamiento de la depresión, pero también en el de trastorno de pánico y otros trastornos de ansiedad, Los ATC actúan inhibiendo la captación de noradrenalina y serotonina en la hendidura sináptica entre las desventajas de los ATC podemos mencionar sedación durante el día, efectos secundarios anticolinérgicos, hipotensión ortostática, cardiotoxicidad, psicosis tóxica y empeoramiento inicial del estado del paciente. Todos estos factores determinan un grado relativamente bajo de cumplimiento terapéutico. Otros efectos secundarios, como el deterioro de las capacidades cognitivas y habilidades psicomotrices, pueden tener profundos efectos en las actividades diarias del paciente como, por ejemplo, conducir automóviles y manejar maquinaria; se deben administrar con precaución en ancianos. Los ATC pueden interactuar con varios otros agentes, como IMAO, alcohol, anticonceptivos orales y fármacos anticolinérgicos, lo que restringe su administración aun más (Bakish et al., 1998). Con estos fármacos es más serio el riesgo de sobredosis mortal. . Es por las razones enumeradas que los ATC no son, por lo general, considerados tratamiento de primera línea para la depresión (Bakish et al., 1998). Sin embargo, el mercado de los antidepresivos está dominado por los ATC teniendo en cuenta la cantidad de recetas médicas. Lo que significa que hay muchos médicos aparentemente satisfechos con estos antidepresivos, principalmente debido a razones económicas. Los ATC son ampliamente considerados el 'estándar' para medir la eficacia de otros antidepresivos. No obstante, se reconocen ampliamente sus efectos anticolinérgicos significativos y el riesgo de muerte por sobredosis. La mayoría de los médicos advierte al paciente acerca de los probables efectos secundarios, especialmente somnolencia y efectos anticolinérgicos, esperando que el paciente esté avisado y continúe el tratamiento a pesar de todo. Independientemente de la experiencia acumulada por los médicos, los datos del mercado indican que la gran mayoría de las recetas prescriben dosis subterapéuticas. Los ATC de primera generación, especialmente amitriptilina y dotiepina (Prothiaden), pueden ser los más sedativos y provocar grave somnolencia durante el día. Sin embargo, algunos médicos ven en esto una ventaja porque consideran que se puede mejorar el sueño y aliviar los síntomas de depresión y ansiedad. Los agentes de segunda generación, como lofepramina (Gamanil), son menos sedativos y son considerados más apropiados para ancianos o pacientes letárgicos.
Trazodona es un tetracíclico modificado dentro de su propia clase. En dosis subterapéuticas, es un antagonista de la serotonina, pero en dosis terapéuticas inhibe la recaptación de serotonina.
Los ISRS están en el mercado como tratamiento para la depresión hace más de una década. Los fármacos de este tipo comparten el mecanismo de acción terapéutica inhibidora de la recaptación de serotonina, como se ilustra más adelante (Stahl, 2000).
Aunque los fármacos de este tipo inhiben la recaptación de serotonina, su respectiva selectividad para este sitio tiene gran variación. Las siguientes descripciones de los compuestos pertenecientes a esta clase comprenden una ilustración de los respectivos espectros de actividades del receptor; en muchos casos, el variado perfil de efectos secundarios de cada compuesto encuentra una explicación en esta actividad 'agregada' en sitios distintos de los de recaptación de serotonina. Los siguientes diagramas ilustran la manera en que los diversos compuestos de ISRS del mercado muestran distinta actividad del receptor en sitios distintos de los de recaptación de serotonina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
La clase ISRS de antidepresivos Los ISRS son tan eficaces como los ATC para el tratamiento de la mayoría de los trastornos de depresión y ansiedad, pero tienen menos efectos secundarios (Anderson and Tomenson, 1995; Montgomery and Kasper, 1995). El mejor perfil de seguridad de los ISRS aumenta el cumplimiento terapéutico, lo cual, a su vez, mejora el resultado del tratamiento con estos agentes. El incumplimiento terapéutico es alto con respecto a los ATC debido al mayor riesgo de efectos secundarios. Si bien algunos médicos, pacientes y grupos de pacientes prefieren ATC a ISRS debido al menor costo por dosis, estudios recientes demuestran que en el cálculo de la totalidad de los costos del servicio para el paciente deprimido, los ISRS no tienen, para el sistema de atención de la salud, un costo mayor que los ATC (Jönson and Bebbington, 1993).
Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) Los Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina actúan bloqueando la recaptación de los dos neurotransmisores (y también de dopamina hasta cierto punto). In vitro, disminuyen la sensibilidad del receptor después de sólo una dosis.
esta nueva clase de antidepresivos, representada por reboxetina, inhibe en forma selectiva la recaptación de noradrenalina y aumenta la disponibilidad de ésta en la sinapsis y, en consecuencia, aumenta la transmisión noradrenérgica.
Los antidepresivos de noradrenalina y selectivos de serotonina (NaSSA) aumentan la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Mirtazapina es, en la actualidad, el único agente disponible dentro de esta clase. Comprenden las aminocetonas monocíclicas y el antagonista postsináptico del receptor 5-HT2 e ISRS presínápticos.
Los fármacos antidepresivos tienen un amplio espectro de efectos secundarios, incluidos sequedad de boca, visión borrosa y alteración de la función intestinal (diarrea o constipación). Si bien muchos de esos efectos son transitorios (como las náuseas causadas por los ISRS), algunos parecen estabilizarse con el tiempo (los efectos secundarios sexuales) y pueden influir en el cumplimiento terapéutico a largo plazo. Si aparece alguno de estos efectos, el médico debe decidir cuál es la medida apropiada, disminuir la dosis o cambiar a otro fármaco.
El efecto de la Interrupción del tratamiento con ISRS y ATC se debe analizar con respecto a cada paciente.Citalopram, como todos los ISRS y ATC (excepto, quizás, fluoxetina), requiere un período de retiro bajo control, y se recomienda reducir la dosis gradualmente y monitorear los síntomas consiguientes. Se indicó que el recurso mnemónico 'FINISH' (Berber, 1998) aumenta la conscientización del problema al centrarse en síntomas tales como Fcomo en síntomas, Insomnio, Náusea, Imbalance [desequilibrio], [trastornos] Sensoriales y Hhipervigilia (agitación/ansiedad), que se pueden asociar con la interrupción del tratamiento con ISRS. No se debe confundir con retiro o adicción. Estos fármacos no generan tolerabilidad, es decir, la situación en la que el paciente necesita dosis de la sustancia/el fármaco cada vez más altas para obtener el mismo efecto como con el alcohol y las benzodiacepinas. PsicoterpiaMuchas personas deprimidas descubren que la terapia verbal puede ayudarlos a identificar las razones de su depresión. La terapia verbal, en conjunto con los fármacos antidepresivos, constituye una parte importante del tratamiento de la depresión. Puede facilitar la recuperación y disminuir la posibilidad de recurrencia. Así como no existen dos personas que tengan los mismos síntomas de depresión, tampoco son iguales sus necesidades de terapia verbal. La terapia verbal se puede brindar de diversas maneras. Por ejemplo, la persona que está deprimida por la muerte de un ser querido puede necesitar que la ayuden a aceptar los sentimientos de pérdida y dolor, mientras que aquél que se siente ansioso puede aprender técnicas de relajación. La terapia verbal también puede comprender información básica sobre la evolución de la enfermedad, el riesgo de recaída y recurrencia, la importancia de mantener el tratamiento y los posibles signos de recurrencia. El asesoramiento genético cobra cada vez más importancia a medida que crece la conscientización en el campo de la medicina y el público general. La depresión puede ser una enfermedad difícil de entender por la familia y los amigos.Les resulta confuso y perturbador ver a un ser querido que se aísla y se irrita y no muestra interés en ninguna actividad de las que antes disfrutaba. También es importante que ellos participen en la terapia oral o el asesoramiento.
Constituyen una parte esencial del programa de tratamiento y siempre se deben considerar como elementos paralelos al tratamiento farmacológico. La psicoeducación está dirigida a facilitar brindar al paciente la comprensión del trastorno que lo afecta y la función de cada terapia dentro del tratamiento del trastorno hasta la remisión absoluta. El reciente desarrollo de la terapia cognitivo-conductual (TCC) aportó más sostén al control no farmacológico de los pacientes. Existen estudios que comunican comparaciones de TCC con tratamientos farmacológicos y, si bien algunas indican que los tratamientos farmacológicos tienen efectos superiores a corto plazo, estos efectos pueden disminuir con los programas de tratamiento más prolongados. En una situación ideal, el paciente debería recibir intervenciones psicoterapéuticas, como TCC, y farmacoterapia (Borkovec and Costello, 1993). Dentro del tratamiento psicoterapéutico de la ansiedad, cada caso se debe analizar por separado de acuerdo con la clase, gravedad y cronicidad de los síntomas, los factores desencadenantes o agravantes de síntomas, los factores estresantes, la capacidad para enfrentar situaciones difíciles, la capacidad de aprendizaje los rasgos específicos de la personalidad y la motivación para el cambio. Puede ser necesario tener enfoques distintos para pacientes con síntomas predominantemente psíquicos en comparación con el enfoque requerido para pacientes con síntomas somáticos fuertes. Además, pueden requerirse medicaciones distintas para la sintomatología somática de un mismo paciente, por ej., síntomas cardíacos, gastrointestinales o musculares. Se necesitan más estudios sobre ISRS frente a TCC y los dos tratamientos combinados. Hasta el momento no se han realizado con citalopram y TCC. |
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