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Depresión

Diagnóstico

 Síntomas & presentación
 Subtipos de depresión
 Episodio único y episodio recurrente
 Escalas psiquiátricas de puntuación

Síntomas & presentación

Existen muchas ideas equivocadas sobre la depresión. Es importante saber que la depresión no es ni significa:

  • sentirse simplemente 'un poco caído'
    - la depresión tiene profundos efectos en la vida cotidiana
  • un signo de debilidad
    - la depresión es, en última instancia, causada por un desequilibrio de los neurotransmisores neurotransmisores, si bien los rasgos de la personalidad y las experiencias de vida que provocan estrés pueden haber facilitado el desequilibrio
  • un 'castigo' por ser una mala persona
    - la depresión es una enfermedad que puede afectar a cualquiera
  • algo por lo cual hay que sentirse culpable
    - recordar que no aparece por culpa de las personas.


Los síntomas psicológicos y biológicos que puede tener una persona deprimida son:

Psicológicos

  • estado del ánimo bajo, infelicidad, generalmente peor a la mañana
  • ansiedad o irritabilidad
  • falta de interés o placer por las cosas cotidianas
  • retraimiento del mundo exterior
  • ralentización general de la actividad mental
  • indecisiones y dificultad para pensar con claridad
  • pérdida de concentración y escasa memoria
  • pérdida de interés en la vestimenta y el aspecto
  • sentimientos de culpa, que a veces se convierten en delirios
  • hipocondría
  • pérdida de la libido
  • incesante preocupación por ideas mórbidas y pesimistas
  • sensación de que no hay futuro e ideas de suicidio.

Biológicos

  • trastorno del sueño (por lo general, despertar temprano e imposibilidad de volver a conciliar el sueño)
  • falta de apetito y pérdida de peso (a veces, comer en exceso)
  • constipación
  • dolores o malestar inexplicables en cualquier parte del cuerpo
  • fatiga y desgano constantes.

Subtipos de depresión

Depresión primaria frente a secundaria

Clasificación basada en la supuesta etiología de los síntomas de depresión Distingue:

  • depresión primaria - depresión sin causa física o psicológica evidente
  • depresión secundaria - depresión aparentemente causada por otra enfermedad subyacente.

Esta clasificación se desarrolló con fines de investigación, cuando se esperaba que los dos tipos de depresión difirieran en los síntomas y la respuesta al tratamiento.La realidad mostró que esto era un error y, en consecuencia, la clasificación ya no se aplica tanto.

Depresión endógena frente a reactiva

Esto pertenece a otra clasificación. Identifica:

  • la depresión endógena, que -como la depresión primaria- surge del 'interior'
  • y la depresión reactiva (también denominada depresión exógena), que surge como respuesta a un acontecimiento desgraciado, como la pérdida de un ser querido, el divorcio o la pérdida del trabajo.

Actualmente los psiquiatras casi no aplican este esquema porque, en la realidad, las causas de la mayoría de los casos de depresión parecen abarcar factores tanto endógenos como reactivos. Algunos médicos lo aplican porque creen que muchos casos de depresión que identifican como 'reactiva' se pueden curar espontáneamente, sin tratamiento farmacológico.

Depresión psicótica frente a neurótica

Clasificación basada en síntomas. Distingue:

  • depresión psicótica, en la cual el paciente tiene síntomas intensos, como alucinaciones o delirios, y, por consiguiente, se siente como una pérdida de contacto con la realidad
  • depresión neurótica, en la cual no aparecen síntomas psicóticos sino neuróticos, como ansiedad y fobia, y algunos biológicos.

Este esquema todavía es aplicado por algunos médicos, y es entendido en amplia medida aunque su utilidad sea muy cuestionada.

Depresión posparto

La depresión posterior al nacimiento de un hijo se denomina depresión posnatal o posparto.Son frecuentes los episodios de trastornos del estado del ánimo después del nacimiento de un hijo, y bien pueden convertirse en depresión maníaca o en trastorno de depresión mayor. El tratamiento y la presentación clínica son muy similares a los casos característicos de manía o depresión, pero el tratamiento se complica por diversas razones. La primera es que la mujer puede estar amamantando y este hecho puede influir en las opciones terapéuticas elegidas, específicamente en las que requieren medicación. La segunda es que no sólo se debe evaluar la capacidad funcional de la mujer y su capacidad para cuidarse, sino también la capacidad para cuidar a su hijo y crear un vínculo afectivo con él. La tercera, vivimos en una época de alto nivel de estrés social y físico. De hecho, los episodios de manía o depresión son casi tan comunes en los padres y las madres después del nacimiento de un hijo. Por lo general, estos estados pasan inadvertidos debido a la constante interrupción del sueño y las actividades que genera el nacimiento de un hijo.

Depresión atípica

Este es un subtipo específico de depresión que no cumple los criterios de otros subtipos de depresión. La depresión atípica se caracteriza por la reactividad del estado del ánimo (el paciente reacciona en forma brutal ante una situación específica, buena o mala), aumento significativo del peso o aumento del apetito, hipersomnia (exceso de sueño), lentitud psicomotriz y alto nivel de sensibilidad al rechazo interpersonal, lo que genera deterioro de las relaciones sociales o laborales. Estos pacientes responden con lentitud al tratamiento con antidepresivos y, si no responden a los ISRS, por lo general muestran buena respuesta a los IMAO.

Depresión psicótica

La depresión psicótica es un tipo de depresión mayor, cuando la persona también tiene ideas depresivas o pensamientos que no concuerdan con la realidad. El pensamiento es desorganizado y pueden aparecer delirios. a veces, también alucinaciones. En la depresión psicótica, los delirios y las alucinaciones son 'coherentes con el estado del ánimo'. Lo que significa que las alucinaciones y los delirios concuerdan con aspectos del estado del ánimo de la persona.Por ejemplo, el pensamiento irrealista de que alguien quiere hacerle daño concuerda con los síntomas de baja autoestima y sentimientos de desvalorización. La depresión psicótica puede ser recurrente o crónica.Aproximadamente 1 de 10 personas que sufren depresión mayor tiene síntomas psicóticos.La depresión psicótica se caracteriza por tener mayor gravedad, mayor índice de recurrencia, producir mayor deterioro, requerir internaciones más frecuentes y presentar episodios más prolongados que la depresión no psicótica. Se demostró la eficacia del tratamiento combinado de ATC y medicación antipsicótica, y de la terapia electroconvulsivante (TEC). También existen pruebas de la eficacia de los ISRS, solos o combinados con antipsicóticos, para la depresión psicótica.

Distimia

La distimia es una enfermedad reconocida en el DSM-IV que no encaja totalmente en el patrón de la depresión "convencional":los pacientes tienen síntomas más escasos y menos intensos que en la depresión mayor, pero el episodio completo tiene mayor duración -los pacientes están deprimidos casi continuamente durante un período de, por lo menos, dos años. Es muy frecuente en pacientes jóvenes, pero puede ser difícil identificar el inicio con precisión. A pesar de que la distimia presenta síntomas de menor gravedad, importa un riesgo de suicidio aun mayor:

Cuando un paciente con distimia comienza a tener síntomas de depresión que cumplen los criterios de depresión mayor, se diagnostica 'depresión doble'.

Episodio único y episodio recurrente

La depresión se distingue según la frecuencia:

  • la depresión de episodio único comprende los casos en que los pacientes sufren un solo episodio de depresión y siguen en estado 'normal'
  • la depresión recurrente se refiere a la situación en la que el paciente sufre dos o tres episodios de depresión separados por, como mínimo, dos meses de funcionamiento 'normal'.

Tanto el DSM-IV como el CIE-10 incluyen la diferencia entre trastornos de episodio únicos y episodios recurrentes.

Escalas psiquiátricas de puntuación

La gravedad de la depresión con frecuencia se define simplemente como ''leve', 'moderada' o 'grave'. Es necesario entender estas definiciones en términos del alcance de afectación de la vida cotidiana del paciente:

La depresión leve produce solamente un deterioro menor en el trabajo, la vida social y las relaciones del paciente con otras personas.Recordar que la depresión mayor puede ser de gravedad leve.La depresión moderada se relaciona con síntomas más evidentes y puede ser observable por los demás. La depresión grave produce síntomas que afectan al paciente en tal medida que le pueden impedir trabajar o relacionarse socialmente.

La gravedad de la depresión se puede medir objetivamente por medio de escalas de valoración de la depresión. Existen muchas escalas de valoración para medir la gravedad de los trastornos en psiquiatría.

Las escalas comunes de evaluación de la depresión son:

La escala de evaluación más utilizada para medir la manía es la:

La escala de evaluación más utilizada para medir la ansiedad es la:

La escala de evaluación más común para medir el TOC es la siguiente:

Las escalas comunes de evaluación de la esquizofrenia son:

Otras escalas psiquiátricas generales son las siguientes:

Escala de Hamilton de Evaluación de la Depresión (Ham-D)

Escala ampliamente usada para evaluar la gravedad de la depresión Se creó para aplicar principalmente a pacientes con diagnóstico de trastornos afectivos. Existen dos adaptaciones de esta escala de 21 y 17 ítem (Ham-D 21 ) y (Ham-D 17 ); la de 17 ítem usa sólo las primeras 17 preguntas de la escala. El ítem 18 se divide en dos preguntas, a y b. La pregunta b no forma parte de la escala original y, por tanto, no cuenta para la puntuación total. Las preguntas se refieren a síntomas ales como estado del ánimo deprimido, sentimientos de culpa, suicidio, trastornos del sueño trastornos del sueño, grados de ansiedad y pérdida de peso (Hamilton, 1960).

Escala de Montgomery-Åsberg de Evaluación de la Depresión (MADRS)

Originariamente era una subescala de la Escala de Evaluación Psicopatológica General creada por Montgomery y Åsberg (1979). Esta escala se diseñó para medir los cambios de la depresión producidos por el tratamiento. Mide la gravedad de muchos síntomas de depresión tales como estado del ánimo y tristeza, tensión, sueño, apetito, energía, concentración, suicidio e inquietud (Montgomery and Åsberg, 1979).

Escala de Evaluación de la Manía en Jóvenes

Esta escala de 11 ítem debe ser aplicada por médicos clínicos capacitados. Se otorga una evaluación de gravedad a cada ítem surgida de la entrevista con el paciente.

Escala de Hamilton para la Ansiedad (Ham-A)

Esta escala comprende 14 ítem definidos, cada uno, por una serie de síntomas. Siendo una de las primeras escalas de evaluación para medir la gravedad de la sintomatología de la ansiedad, se convirtió en una medida de resultados ampliamente usada y aceptada para evaluar la ansiedad en los estudios clínicos.Fue introducida por Max Hamilton en 1959; mide la gravedad de los síntomas de la ansiedad, como ansiedad, tensión, estado del ánimo deprimido, palpitaciones, dificultad para respirar, trastornos del sueño, inquietud y síntomas físicos (Hamilton, 1959).

Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS)

Escala equilibrada de 10 ítem, diseñada para evaluar la gravedad y el tipo de síntomas en los pacientes que sufren Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Comprende las medición del tiempo ocupado, participación en actividades sociales comunes, grado de aflicción, resistencia y control. Se diseñó para abordar los problemas de otras escalas de evaluación midiendo la gravedad de los síntomas del TOC pero sin la influencia del tipo de obsesión o compulsión (Gorman et al., 1989).

Escala Positiva y Negativa de Síntomas (PANSS)

Se creó como un método operativo más riguroso para medir lo positivo, lo negativo y otras graduaciones de la sintomatología en la esquizofrenia. Las mediciones por la PANSS surgen de información sobre la conducta observada durante la entrevista, más una entrevista clínica e informes confeccionados por personal hospitalario de atención primaria o informes preparados por familiares del paciente (Kay et al., 1987).

Las evaluaciones brindan resúmenes de puntuaciones en una escala positiva de 7 ítem, una escala negativa de 7 ítem y una escala psicopatológica general de 16 ítem. Las evaluaciones según la PANSS deberían basarse en la totalidad de la información obtenida durante un período específico, generalmente la semana anterior. Cada uno de los 30 ítem va acompañado de una definición específica y criterios básicos detallados para los siete puntos de evaluación. Estos siete puntos representan niveles crecientes de psicopatología según el siguiente detalle: 1, ausente; 2, mínimo; 3, leve; 4, moderado; 5, moderado grave; 6, grave; 7, extremo. Al asignar la puntuación, el médico analiza, en primer lugar, si el síntoma está presente tendiendo en cuenta la definición del ítem. Si el ítem es ausente, la puntuación es 1; en cambio, si está presente, el médico debe establecer la gravedad con referencia a los criterios particulares de los puntos básicos. Siempre se asigna la puntuación más alta, aun cuando el paciente también cumpla criterios de puntuaciones inferiores. Los puntos de evaluación de 2 a 7 corresponden a niveles crecientes de gravedad de la sintomatología. Se adecuan a la importancia de los síntomas, su frecuencia durante la fase de observación y, sobre todo, la influencia perjudicial en la vida diaria.

Escala de Evaluación Breve de la Depresión (BPRS)

Probablemente sea ésta la escala de evaluación de uso más difundido en psiquiatría. Cuenta con 16 ítem, desde no presente (0) hasta extremadamente grave (6), para síntomas tales como problemas somáticos, ansiedad, estado del ánimo deprimido, hostilidad y alucinaciones (Overall and Boodman 1962).

Cuenta con 16 ítem, desde no presente (0) hasta extremadamente grave (6). Se puede obtener una puntuación patológica completa agregando las puntuaciones obtenidas para cada ítem. Esta escala se creó fundamentalmente para esquizofrenia, pero también comprende síntomas de depresión. La interpretación de la puntuación total es: 0-9, no es un caso de esquizofrenia; 10-20, posible esquizofrenia; 21 o más, definitivamente es un caso de esquizofrenia. Para los casos de esquizofrenia se deben sumar los 10 ítem de la BPRS para esa enfermedad.

Si bien la evaluación de síntomas y conductas es distinta según el psiquiatra que la realice, la escala BPRS ofrece la gran ventaja de poder documentar los cambios siguiendo un método taquigráfico muy fácil. Se recomienda que el médico evalúe la presencia y el grado para cada ítem según el estado del paciente a la fecha de la entrevista, y los siguientes seis ítem según el estado del paciente durante los últimos tres días: ítem 2 (ansiedad psíquica), 10 (hostilidad), 11 (estado de sospecha), 12 (conducta alucinatoria), 15 (pensamientos no habituales) y 16 (afectos bloqueados o inapropiados). En caso de duda, el médico tiene que solicitar información al personal de sala o a los familiares.

La escala es cuantitativa; se creó con el objetivo único de evaluar el cuadro clínico actual, no como herramienta de diagnóstico. Si se aplica para evaluaciones repetidas (semanales), cada evaluación debe ser independiente de las demás. Por lo tanto, el médico debe abstenerse de consultar o recordar las entrevistas previas y de averiguar sobre cambios que pueden haber ocurrido desde la última entrevista. Deben remitirse al estado del paciente durante los últimos tres días. Con respecto a cada ítem, cada etapa abarca las anteriores, por ejemplo, la etapa '3' abarca las etapas '2' y '1'. La normalidad siempre se puntúa '0'.

En la mayoría de las situaciones, la BPRS se puede completar sin agregar mucho tiempo a la entrevista con el psiquiatra. Si bien las escalas y definiciones de ítem llevan un tiempo de aprendizaje, una vez que el médico se familiariza con ellas, se pueden completar en un minuto después de la entrevista. El médico puede anotar las evaluaciones mientras el paciente está presente o después de que se haya retirado. Si anota las a¿evaluaciones mientras el paciente está presente, tiene la oportunidad de hacer alguna pregunta que se haya omitido.

Escala de Depresión de Calgary (CDS)

Dado que las escalas de depresión actuales se diseñaron para evaluar la depresión en pacientes no psicóticos, tienen ítem que no distinguen los pacientes psicóticos deprimidos de los no deprimidos. Esta escala se diseñó para evaluar la depresión en la esquizofrenia.. Mide la gravedad de síntomas tales como estado del ánimo deprimido, desesperanza, culpa, insomnio y suicidio (Addington et al., 1993).

Evaluación Funcional General (GAF)

La comunicación del funcionamiento general del Eje V (5) del DSM-IV se realiza pro medio de la Escala de Evaluación Funcional General (GAF). Esta escala puede ser especialmente útil para hacer un seguimiento de la evolución clínica del paciente en términos generales aplicando una única medición. Esta escala se debe puntuar sólo en relación con el funcionamiento psicológico y laboral.

Impresión Clínica Global (CGI)

La escala CGI se refiere a al impresión global del paciente y requiere que el médico tenga experiencia clínica en el síntoma que se evalúa. El concepto de mejoría se refiere a la distancia clínica que existe entre el estado actual del paciente y el estado anterior al comienzo del tratamiento. La escala de mejoría CGI se puede completar solamente durante o después del tratamiento. Tiene siete categorías de gravedad, desde "Sin enfermedad" hasta "Extremadamente grave".

 

 

 

 

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