Demencia

Diagnóstico

El siguiente diagrama presenta un esbozo del proceso diagnóstico de la demencia. Muchos de los elementos se analizan con más profundidad en la etiología de la demencia.

 Evaluación inicial de la memoria y su función
 Procedimientos diagnósticos
 El síndrome de la demencia
 Evaluación avanzada

Evaluación inicial de la memoria y su función

La tendencia preocupante a olvidar acontecimientos recientes, citas, facturas y otras cosas que requieren atención es, por lo general, el motivo de consulta médica de la persona afectada o la persona que la cuida.

Habitualmente se puede evaluar si tales preocupaciones son justificadas sin recurrir a los procedimientos de prueba formales, especialmente si se está en presencia de un informante confiable o el médico está familiarizado con la historia clínica y la situación general que afecta al paciente.

La evaluación de la situación problemática, por lo general, comienza con la entrevista al paciente para determinar cuál es el nivel actual de funcionamiento cognitivo y el alcance de las alteraciones con respecto al funcionamiento previo. La entrevista se desarrolla, preferiblemente, en presencia de la pareja, un familiar cercano y otro informante confiable. Esta entrevista preliminar generalmente evalúa los niveles actuales de memoria, lenguaje y función ejecutoria. Una memoria deficitaria puede evidenciarse en la manera en que el paciente responde preguntas simples, en la búsqueda de palabras para expresarse, o en quejas llanas. Por ejemplo, la persona con déficit de memoria puede no recordar acontecimientos recientes, olvidar qué está cocinando o extraviar llaves, gafas o dinero.

Cuando el paciente responde las preguntas, es importante observar si tiene el "signo de girar la cabeza". La persona con déficit cognitivo con frecuencia gira la cabeza hacia el cónyuge /cuidador en busca de respuestas. Esta persona suele ser fundamental en la entrevista, dado que el paciente puede perder perspicacia y necesitar verificar sus recursos. Quizás lo más importante sea que el observador puede aportar una evaluación más confiable de los cambios sufridos en las capacidades funcionales.

Además de los antecedentes clínicos y sociales del paciente, en esta evaluación inicial se pueden hacer otras preguntas, que se agregan en la tabla siguiente.

El médico reconoce que existe un deterioro de la memoria relacionado con la edad, y hace las concesiones apropiadas al decidir qué pasos se deben seguir. No obstante, si la evaluación inicial indica la presencia de un deterioro mayor que el esperado como causa de la dificultad funcional, se recomienda realizar seguimiento con evaluaciones más formales y rigurosas.

Procedimientos diagnósticos

El examen físico es la parte inicial y fundamental del procedimiento diagnóstico. La motricidad, el oído y la visión, que pueden ser elementos de confusión en las evaluaciones psicomédicas posteriores, deben incluirse junto con el pulso, la presión sanguínea y los reflejos.

Se deben realizar evaluaciones analíticas para excluir enfermedades como las que se enumeran en la siguiente tabla.

El síndrome de la demencia

El paso siguiente consiste en determinar la presencia o ausencia del síndrome de demencia.

A continuación, las características resumidas del síndrome de demencia según el DSM-IV.

Existen varias escalas de evaluación para determinar la presencia del síndrome de demencia, pero la más común es el Examen Mental Abreviado (EMA).

El EMA ha sido un pilar para la evaluación del deterioro cognitivo: aún se usa ampliamente y es relativamente práctico para el personal con formación en entornos de atención primaria y secundaria.

El desempeño del paciente en evaluaciones como el EMA marca su inteligencia, instrucción, lenguaje y capacidades funcionales previas. En consecuencia, una persona instruida, inteligente, con buen manejo del lenguaje y habilidades compensatorias puede dar una puntuación normal en el EMA cuando tiene un síndrome leve de demencia. Del mismo modo, la persona cuyas capacidades previas era relativamente inferiores puede dar una puntuación que indique síndrome de demencia cuando, en realidad, no lo tiene.

Además, el deterioro visual, auditivo o de la función motriz también puede ser factor de confusión en los resultados. Por lo tanto, al determinar la presencia del síndrome de demencia, es importante obtener los antecedentes clínicos sociales y familiares completos si no se cuenta ya con ellos, y realizar un examen clínico completo para brindar un marco apropiado a la interpretación de la evaluación general.

Evaluación avanzada

Se deben aplicar las técnicas necesarias para identificar o excluir algunas causas reversibles del síndrome de demencia, y para distinguirlas unas de otras ante la probabilidad de una demencia degenerativa. A continuación, una descripción más detallada de las evaluaciones comunes

Exploración cerebral

Cuando a través del hemograma se excluyen determinadas causas posibles de los síntomas que sufre el paciente, a veces se realiza un escáner cerebral. Las derivaciones de casos para escáner cerebral no llegan al 10% en Inglaterra y superan el 70% en algunos centros europeos. La tomografía computerizada (TC) o la resonancia magnética (RMN) pueden mostrar signos de demencia vascular, tumores, hematomas o hidrocefalia a presión normal (HPN) como causas plausibles de demencia.

La exploración por TC es una técnica radiográfica que usa un ordenador para asimilar múltiples imágenes de rayos X en una imagen bidimensional de corte transversal. Muestra la estructura del cerebro  y las anomalías que puede haber en él. La RMN usa la influencia de un gran imán para polarizar átomos de hidrógeno, agregar su energía centrifuga y, con estos datos, generar imágenes del cerebro.

Tanto la TC como la RMN son exploraciones estructurales porque muestran la estructura anatómica del cerebro y permiten visualizar los cambios morfológicos que van apareciendo. La RMN es la más sensible de las dos. Cabe recordar que una TC o una RMN no descarta la demencia en estadio precoz.

Además de estos métodos exploratorios, otras técnicas, como la tomografía por emisión de positrones (TEP) y la tomografía computerizada por emisión de fotones únicos (SPECT), pueden aportar información sobre cambios cerebrales funcionales, es decir, alteraciones del flujo sanguíneo cerebral o del metabolismo de la glucosa o el oxígeno. La TEP es una técnica de estudio por imagen que usa isótopos radioactivos de vida media corta para mostrar imágenes del cerebro. Es una investigación más que una técnica clínica, disponible sólo en algunos centros muy especializados. A continuación, se muestran imágenes características.

Imágenes de TEP de cerebros con demencia

DTA = demencia tipo Alzheimer
DIM = demencia multinfarto

Comparativamente, la TEP es más costosa, menos accesible y lenta que TC, RMN y SPECT. En consecuencia, no se usa como rutina para el examen diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (EA). No obstante, las imágenes por TEP pueden aportar información diagnóstica diferencial útil, como cambios en el lóbulo parietal  durante la EA, cuando la TC y la RMN no aportan información suficiente.

Escalas de evaluación

Se han desarrollado varias escalas de evaluación que se pueden usar al principio en el examen diagnóstico y, a partir de ahí, en el seguimiento y control del avance de la enfermedad. Las escalas se dividen en cinco tipos principales:

• cognitivo
• funcional
• por estadio
• conductual
• Global

Consulta psicológica

Los psicólogos pueden intervenir en la investigación de la demencia. Es función del psicólogo realizar pruebas neuropsicológicas y evaluar la capacidad del paciente y el cuidador para enfrentar la situación. El psicólogo puede especializarse en psicología de ancianos, gerontopsicología, o en neuropsicología.

Electroencefalograma (EEG)

Además de las herramientas para diagnóstico analizadas previamente, se puede usar un EEG de 12 derivaciones. Refleja la actividad eléctrica cerebral. El trazado de un EEG se puede comparar con un resultado normal o esperado para determinar si existen anomalías. El EEG puede ser normal en los estadios iniciales de la EA, pero las anomalías aparecen a medida que la enfermedad avanza y se hace más evidente.

Punción lumbar

Se puede realizar, en algunos centros de investigación, para obtener más información que ayude al diagnóstico. La punción lumbar es un procedimiento en el que se introduce una aguja en la parte inferior de la columna y se recoge líquido cefalorraquídeo (LCR) para su examen.

En algunas enfermedades, el LCR refleja procesos patológicos en el SNC. Entre las pruebas de rutina para analizar el LCR cabe mencionar el análisis de glucosa, proteínas y células sanguíneas. En casos específicos, también se puede analizar el nivel de inmunoglobulina G (IgG) y la presencia de borreliosis y células tumorales; en investigación se estudia el nivel de proteínas beta amiloide (Ab) y tau.

Ab es una proteína que forma espesos depósitos o placas en el cerebro de la persona con EA. Esto también ocurre en el cerebro de los ancianos normales, pero en grado mucho menor. Un nivel de Ab (Ab42) inferior al normal o soluble en el LCR es indicador de EA.

La proteína tau se relaciona con los microtúbulos (parte del citoesqueleto) de las neuronas . En la EA, la degeneración neuronal provoca la formación de ovillos neurofibrilares  y la liberación de proteína tau en el LCR. Un nivel alto de proteína tau en el LCR es indicador de EA o alguna otra forma de demencia.

Estos descubrimientos alentadores aún están en la etapa de investigación y, actualmente, la punción lumbar es poco frecuente como parte del diagnóstico diferencial del síndrome de demencia. No obstante, en el futuro puede ser una parte importante del proceso de investigación.