Trastorno bipolar

Tratamiento

El tratamiento del trastorno bipolar es difícil debido a la complejidad y variabilidad de la enfermedad y a sus efectos sobre la cognición, la razón y la conducta (Muller-Oerlinghausen y col., 2002). Las directrices dictadas por la Sociedad Americana de Psiquiatría para el tratamiento del trastorno bipolar recomiendan un enfoque integral, es decir, una combinación de farmacoterapia y psicoterapia (Rothbaum & Astin, 2000); con el propósito de aliviar los episodios agudos con rapidez y eficacia, evitar la recurrencia de episodios, mejorar la función social interpersonal y vocacional, y reducir la incidencia suicidios (Young y col., 2000).

Farmacoterapia

Los medicamentos que habitualmente se usan para el tratamiento del trastorno bipolar se resumen en la tabla siguiente (tabla adaptada de (Keck, Jr. y col., 2001).

Litio
El litio constituye un tratamiento firmemente establecido para el tratamiento del trastorno bipolar, y es eficaz tanto para la fase maníaca como para la depresiva (Compton & Nemeroff, 2000; Licht, 1998). Recientes revisiones procedentes de Inglaterra y los EE.UU., incluidas las Directrices Consensuadas por Expertos de 1998, comunicaron que el litio es la terapia de primera línea para pacientes con trastorno bipolar, y tiene una tasa de respuesta aproximada del 79% (Compton & Nemeroff, 2000).

A los pacientes que siguen una terapia con litio se les debe monitorizar la función tiroidea y la concentración de litio en suero; la dosis de litio se debe ajustar para lograr una concentración en suero de 0,5–1,2 mEq/l. Por lo general, se tarda de 6 a 8 semanas lograr que el paciente muestre respuesta terapéutica al litio (Compton & Nemeroff, 2000). Aún no está claro si la interrupción prematura de la terapia con litio empeora la evolución de la enfermedad, y existen evidencias de que el litio puede que no sea suficiente para el tratamiento de estados mixtos y manía grave (Licht, 1998). Los pacientes que tienen relativamente pocos episodios vitalicios de trastornos del estado de ánimo, con síntomas de depresión durante la manía, y sin ciclo rápido, muestran la mejor respuesta al tratamiento con litio (Keck, Jr. y col., 2001).

Anticonvulsivantes
El espectro del tratamiento para el trastorno bipolar se amplió a partir de la introducción de los anticonvulsivantes, que comprenden carbamacepina, valporato y lamotrigina. Los pacientes con ciclo rápido o episodios mixtos tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con anticonvulsivantes que los pacientes que sufren otros tipos de trastorno bipolar (Muller-Oerlinghausen y col., 2002).

Comparada con el litio y el placebo, la carbamacepina es eficaz para el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar, pero su uso no está aprobado en todo el mundo para esta indicación (Compton & Nemeroff, 2000; Muller-Oerlinghausen y col., 2002). Los resultados de diversos estudios indican que la carbamacepina tiene propiedades antimaníacas y antidepresivas, como monoterapia y combinada con litio o antidepresivos. En un estudio enmascarado, el 53% de los pacientes deprimidos tuvo una rápida respuesta cuando se agregó litio a carbamacepina (Compton & Nemeroff, 2000). La terapia con litio es aun superior a la carbamacepina, y la terapia combinada es mejor que la monoterapia, particularmente en los pacientes con ciclo rápido. Esto puede deberse, en parte, a la capacidad de la carbamacepina para inducir su propio metabolismo mediante el sistema enzimático microsómico del citocromo P450 (Compton & Nemeroff, 2000).

El valporato es el estabilizador del estado de ánimo recetado con mayor frecuencia en los EE.UU., donde está autorizado para el tratamiento de la manía aguda, pero sólo después de que los tratamientos con litio y carbamacepina hayan fracasado o no hayan sido bien tolerados. Si bien actualmente no se usa en toda Europa, su incidencia de uso es cada vez mayor (Licht, 1998; Muller-Oerlinghausen y col., 2002; Young y col., 2000). La eficacia del valporato en el tratamiento de los trastornos bipolares aun es materia de controversia. Un estudio realizado en 1994 confirmó su eficacia en el tratamiento de la manía; sin embargo, trabajos más recientes, realizados en 2000, mostraron que el tratamiento con valporato no difería del placebo a la hora de prolongar el período hasta la recurrencia de cualquier episodio de trastorno del estado del ánimo durante más de 12 meses (Bowden y col., 2000; Young y col., 2000). Si bien se necesitan estudios más amplios para corroborar o rebatir estos datos clínicos, actualmente se considera que el valporato es más eficaz para el tratamiento de manía que de depresión, pero también puede tener algunas propiedades antidepresivas leves-moderadas (Compton & Nemeroff, 2000).

La lamotrigina es uno de los últimos y novedosos anticonvulsivantes para el trastorno bipolar. Se ha estudiado ampliamente y se considera que sus efectos comprenden la inhibición de los aminoácidos excitatorios y los canales del sodio dependientes de voltaje, y el bloqueo de los receptores  de serotonina 3 (Berk y col., 2001). En varios estudios se demostró que la lamotrigina es eficaz en el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar y del trastorno bipolar de ciclo rápido. Los efectos adversos de la lamotrigina son similares a los de otros anticonvulsivantes, pero con una tasa de dolor de cabeza levemente mayor (Compton & Nemeroff, 2000).

La lamotrigina no es práctica para el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar, lo que en parte, se debe a la necesidad de aumentar la dosis gradualmente (Berk y col., 2001; Bowden & Karren, 2002; Compton & Nemeroff, 2000). Se comunicó que la lamotrigina aumenta la eficacia del valporato en el trastorno bipolar; sin embargo, con esta posología existe el riesgo de erupción cutánea (Compton & Nemeroff, 2000). Para reducir ese riesgo, se recomienda el ajuste lento de la dosis. Por el contrario, cuando se administra lamotrigina de forma concomitante con carbamacepina, se recomienda aumentar la dosis más rápidamente (Bowden & Karren, 2002). La lamotrigina está surgiendo como un agente con grandes probabilidades para el tratamiento del trastorno bipolar; sin embargo, se necesitan más investigaciones para aclarar su posición dentro del espectro de tratamientos.

Antidepresivos
Los antidepresivos estándar son eficaces para el tratamiento del trastorno bipolar I combinados con un estabilizador del estado de ánimo. Los antidepresivos más frecuentemente recomendados son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y el bupropión (Compton & Nemeroff, 2000).

Más textos sobre el uso de los antidepresivos

Véase una animación sobre el mecanismo de acción de los ISRS

Psicoterapia

Los pacientes con trastorno bipolar muestran una tasa relativamente alta de incumplimiento terapéutico, tasa estimada en 32–45% de los pacientes tratados (Rothbaum & Astin, 2000). El escaso cumplimiento terapéutico combinado con las altas tasas de conflictos matrimoniales, divorcio y desempleo relacionados con el trastorno bipolar restringe la eficacia de la farmacoterapia sola. El objetivo de combinar psicoterapia y farmacoterapia es, principalmente, aumentar el cumplimiento terapéutico. Además, la psicoterapia puede reducir la cantidad y duración de las hospitalizaciones y recaídas, mejorar la función social y la calidad de vida, y reducir el riesgo de suicidio del paciente. Existen diversos enfoques psicoterapéuticos, adecuados a distintos estadios de la enfermedad, entre los que podemos mencionar psicoinstrucción, terapia cognitivo conductual (TCC), intervención familiar, terapia de grupo y terapia específica para cada caso, como la terapia para casos de toxicomanía.

Terapia congnitivo-conductual (TCC)
El objetivo de la TCC es modificar los pensamientos negativos del paciente que sufre trastorno bipolar. Este tipo de terapia aborda no sólo la conducta del paciente sino su mundo cognitivo, lo que piensa, cómo percibe el entorno y cómo interpreta lo que le sucede. La TCC intenta modificar los pensamientos negativos enseñando al paciente a entender de qué manera sus patrones de pensamiento influyen en su sintomatología, y a modificar su pensamiento y su conducta para disminuir la probabilidad de aparición de síntomas (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., 1999). También le aporta información sobre las dificultades funcionales en el plano social relacionadas con la enfermedad, y la manera de autocontrolar la aparición, evolución y gravedad del trastorno para lograr intervenciones terapéuticas adecuadas. Se le enseña a eliminar los obstáculos que impiden el cumplimiento terapéutico y se le brindan estrategias de conducta no clínicas para enfrentar las consecuencias de la manía y la depresión de la mejor manera posible. Se enseñan estrategias para enfrentar síntomas específicos, por ejemplo, al paciente que tiene deteriorada la capacidad de atención se le indica que reduzca el ruido y la sobrestimulación y se concentre en una sola cosa a la vez, y al que sufre una manía extrema se le enseñan técnicas de relajación (Rothbaum & Astin, 2000).

Psicoinstrucción
Hace mucho tiempo ya se reconocía la necesidad de una mejor educación con respecto al trastorno bipolar. Brindando al paciente y su familia información sobre el trastorno bipolar, la psicoterapia intenta alentar el cumplimiento del tratamiento y disipar los estigmas, persuadir en contra del abuso de fármacos y enseñar al paciente a identificar los síntomas de la recaída (Maj y col., 2002). El objetivo principal de la psicoinstrucción son los efectos secundarios de los tratamientos, la evolución de la enfermedad y los obstáculos en el camino hacia la recuperación (Maj y col., 2002; Rothbaum & Astin, 2000).

Los resultados de las investigaciones sobre la eficiencia de la psicoinstrucción son prometedores. La mayoría de las intervenciones psicoinstructivas dan como resultado mayor cumplimiento terapéutico y menor cantidad de hospitalizaciones y recaídas. Un estudio mostró una mejoría del 50% en el cumplimiento del tratamiento con litio y una reducción del 60% en el número de hospitalizaciones (Rothbaum & Astin, 2000).

Terapia familiar
Por lo general, la interacción matrimonial y familiar normal es problemática para el paciente con trastorno bipolar. Como consecuencia de las relaciones tensas, el paciente puede sufrir más recaídas y peores experiencias funcionales. El objetivo de la terapia familiar es educar al paciente y su familia sobre el trastorno bipolar teniendo como meta un mayor cumplimiento terapéutico, mejor aceptación de la enfermedad por parte del paciente, mejor interacción funcional en los planos social y laboral y control de los factores estresantes. Se capacita a la familia en el aspecto comunicativo y a través de la terapia familiar se intenta recomponer las relaciones funcionales familiares después de un episodio de trastorno del estado del ánimo. Las sesiones de terapia familiar también tratan de abordar la sintomatología postraumática que puede afectar al paciente y la familia después de un ataque agudo o un período de hospitalización.

La terapia familiar se divide en tres etapas claramente definidas: etapa de evaluación, énfasis en la optimización del aspecto comunicativo, y énfasis en la resolución de problemas. Con frecuencia se enseña a la familia el "ejercicio de recaída", que le permite identificar el cuadro de la recaída y prepararse para el próximo episodio (Rothbaum & Astin, 2000).

Terapia de grupo
La terapia de grupo se aplica a casos de trastorno bipolar hace sólo 10-15 años porque los pacientes bipolares se consideraban no aptos para esta clase de terapia. Sin embargo, estudios recientes demostraron que la terapia de grupo instruye al paciente respecto al cumplimiento terapéutico; la cantidad de recaídas se puede reducir en un 15% disipando el estigma del trastorno bipolar (Rothbaum & Astin, 2000). En los pacientes que siguen un tratamiento combinado, terapia de grupo y medicación, la evolución de la enfermedad puede ser menos grave que en los que reciben solamente medicación, en términos de escasa interacción familiar, fracaso matrimonial y necesidad de hospitalizar al paciente otra vez. Si bien puede ser problemático comparar los datos debido a las distintas terapias aplicadas; por lo general, esos datos respaldan la aplicación de terapia de grupo al paciente con trastorno bipolar (Rothbaum & Astin, 2000).

Terapia electroconvulsivante (TEC)

La TEC está firmemente adoptada para el tratamiento del trastorno bipolar, respaldada por una buena cantidad de evidencias de su eficacia en el tratamiento de las fases maníaca y depresiva de la enfermedad. Recientemente se propuso como terapia de mantenimiento para dicha enfermedad (Berk y col., 2001). En un análisis comparativo de estudios de investigación sobre la eficacia de la TEC y de los antidepresivos en el tratamiento del trastorno bipolar, se llegó a la conclusión de que la TEC fue más eficaz en 5 de 7 estudios, y más beneficiosa que los antidepresivos tricíclicos (Compton & Nemeroff, 2000).

Se debería considerar la TEC no sólo un tratamiento de última instancia sino también para la fase depresiva o maníaca de cualquier estadio del trastorno bipolar, siempre que el paciente esté satisfecho con la evolución del tratamiento. La TEC se debe considerar una terapia de primera línea para el paciente grave, especialmente delirante o con alto riesgo de suicidio. No se recomienda el tratamiento con litio durante un ciclo de TEC: en algunos casos se comunicó que esta combinación es neurotóxica. La TEC aun permanece lejos de su verdadero lugar en los algoritmos del tratamiento debido a intereses públicos actuales. (Compton & Nemeroff, 2000).

Opciones novedosas

Entre otras opciones terapéuticas que podrían resultar beneficiosas para el tratamiento del trastorno bipolar podemos mencionar la inhibición de los sistemas neuronales de transducción de señales por los ácidos grasos omega-3. Un pequeño ensayo mostró un período de remisión significativamente más prolongado en pacientes que tomaban ácidos grasos omega-3 en comparación con los que tomaban aceite de oliva. También se investigaron la estimulación del nervio vago y el tamoxifeno como posibles intervenciones terapéuticas y, si bien las investigaciones preliminares son prometedoras, se necesitan más datos clínicos (Berk y col., 2001).