Trastorno bipolar

Diagnóstico

El trastorno bipolar se caracteriza por ciclos de manía y depresión, que pueden variar en su intensidad, duración y frecuencia. En su presentación característica, especialmente en presencia de síntomas maníacos, el trastorno bipolar por lo general no presenta un dilema de diagnóstico para el médico. Sin embargo, episodios más leves de manía o depresión intercalados con hipomanía pueden dificultarlo. El trastorno bipolar de aparición precoz, especialmente en la prepubertad, también puede presentar un desafío para el diagnóstico. Cuando se presentan síntomas psicóticos, algunos médicos diagnostican esquizofrenia automáticamente. Sin embargo, el trastorno bipolar también puede presentarse con síntomas psicóticos tanto en la fase maníaca como depresiva, lo que puede generar un diagnóstico equivocado como si se tratara de esquizofrenia. La fase depresiva del trastorno bipolar, por lo general, precede a un episodio maníaco o hipomaníaco, de manera tal que, a medida que el trastorno evoluciona, es difícil predecir si un primer episodio depresivo desembocará en bipolaridad. Los siguientes síntomas deberían permitir distinguir el trastorno bipolar de otras enfermedades psicóticas:

• antecedentes familiares de trastorno bipolar
• rápida aparición de los síntomas
• respuesta hipomaníaca al tratamiento antidepresivo
• períodos de estado de ánimo inestable y responsable previos al episodio depresivo
• síntomas coincidentes con el estado de ánimo (en presencia de psicosis).

En los casos de gravedad moderada a grave, por lo general los pacientes con trastorno bipolar se identifican rápidamente. Sin embargo, en los casos leves, la identificación y el tratamiento pueden demorarse debido al diagnóstico equivocado o la ausencia de diagnóstico. En los adolescentes, la expectativa de conductas caóticas y falta de regulación del estado de ánimo como parte del desarrollo normal pueden impedir el reconocimiento de un trastorno importante del estado de ánimo. De manera que se debe prestar atención, especialmente a la identificación de trastornos del estado de ánimo, en el entorno de atención primaria.

En un estudio se observó que una cifra de pacientes con trastorno bipolar experimentaba demoras de hasta cinco días hasta que se les realizaba un diagnóstico adecuado (Evans, 2000). Esto se debía, en parte, a que los pacientes no buscaban tratamiento; el 35% de los pacientes no buscó tratamiento durante 10 años a partir del episodio inicial. Las demoras para diagnosticar también se deben a la dificultad para diagnosticar el trastorno bipolar; el 34% de los pacientes recibieron un diagnóstico que no fue trastorno bipolar cuando consultaron con un médico por primera vez (Evans, 2000).

A continuación, los criterios de diagnóstico para episodios depresivos y maníacos:

Criterios de diagnóstico según el DSM-IV para un episodio de depresión mayor (Sociedad Americana de Psiquiatría, 1994)

• Por lo menos cinco de los siguientes síntomas tienen que estar presentes durante las últimas dos semanas y representar un cambio respecto a la situación anterior. Por lo menos uno de los síntomas tiene que ser (1) estado de ánimo deprimido, o (2) pérdida de interés o placer. NB No incluye síntomas debidos a patologías ni delirios o alucinaciones que no coincidan con el estado de ánimo.

• Los síntomas no cumplen los criterios propios de un episodio mixto.
• Los síntomas provocan una angustia clínicamente significativa o deficiencias en áreas sociales, laborales u otras áreas funcionales importantes.
• Los síntomas no son provocados por los efectos fisiológicos directos de un fármaco (por ej., drogas de abuso, medicamentos u otros tratamientos) ni por una patología general (por ej., hipotiroidismo).
• Los síntomas no se justifican por la pérdida de un ser querido; persisten durante más de dos meses o se caracterizan por una marcada deficiencia funcional, preocupación mórbida con baja autoestima, ideas suicidas, síntomas de psicosis o retraso psicomotor.

Otros textos sobre el diagnóstico de la depresión unipolar.

Criterios de diagnóstico del episodio maníaco según el DSM-IV (Sociedad Americana de Psiquiatría, 1994)

• Un período diferenciable de anomalía y estado de ánimo permanentemente alto, eufórico y desinhibido, o irritable, que persiste por lo menos durante una semana (o cualquier otro período en caso de necesitar hospitalización).
• Durante el período de trastorno del estado del ánimo persistieron por lo menos tres de los siguientes síntomas (cuatro si se trata de estado de ánimo solamente irritable), y ha estado presente hasta un grado significativo:

• Los síntomas no cumplen los criterios propios de un episodio mixto.
• El trastorno del estado del ánimo es grave y provoca notables deficiencias funcionales en el trabajo, las actividades sociales rutinarias o las relaciones con otros, o requiere hospitalización para evitar que la persona se haga daño a sí misma o a otros o por sus rasgos psicóticos.
• Los síntomas no son provocados por los efectos fisiológicos directos de un fármaco (por ej., drogas de abuso, medicamentos u otros tratamientos) ni por una patología general (por ej., hipertiroidismo). NB los episodios con rasgos maníacos evidentemente provocados por tratamientos somáticos antidepresivos (por ej., medicación, terapia electroconvulsivante y fototerapia) no se deben tener en cuenta en el diagnóstico del trastorno bipolar I.

Estados maníacos

Los episodios maníacos se pueden dividir en tres grupos: manía, hipomanía y manía con episodios mixtos. La manía es el estado maníaco agudo característico que se describe en los criterios del DSM-IV citado. La hipomanía tiene los mismos rasgos clínicos que la manía pura, pero es menos grave, puede no requerir hospitalización y puede provocar menos deficiencias funcionales. Los síntomas aún son evidentes para los demás y, por lo general, se relacionan con problemas sociales y vocacionales significativos (Evans, 2000; NIMH, 2000).

En la mayoría de los casos, los pacientes sufren episodios de manía y depresión diferenciables. Sin embargo, los síntomas de la depresión pueden aparecer frecuentemente durante un episodio maníaco. Esto se denomina episodio mixto y se define por una cantidad suficiente de síntomas maníacos y depresivos concurrentes, de manera tal que se cumplen los criterios de los dos diagnósticos. Alrededor del 30% de los pacientes con trastorno bipolar sufre un episodio de síntomas mixtos durante la evolución de la enfermedad (Keck, Jr. y col., 2001).

Manía secundaria

La manía secundaria es la manía (o hipomanía/manía mixta) que aparece como consecuencia de una patología concurrente. Se distingue de la manía primaria porque aparece a edad más avanzada en pacientes sin antecedentes familiares de manía o trastornos afectivos. El tratamiento de la manía secundaria puede ser distinto al de la manía primaria. Un tratamiento más eficaz para la manía secundaria relacionada con enfermedades del sistema nervioso central (SNC) o renales puede basarse en anticonvulsivantes, mientras que para la manía secundaria relacionada con enfermedad hepática puede basarse en litio (Evans, 2000).

Otros textos sobre el tratamiento del trastorno bipolar.

Trastorno bipolar I y II

Existen dos formas distintas de trastorno bipolar, y para realizar el diagnóstico de cada una se deben seguir distintos criterios; véase a continuación.

Criterios para el diagnóstico del trastorno bipolar I (Keck, Jr. y col., 2001; NIMH, 2000):

• por lo menos un episodio maníaco grave (con o sin episodios depresivos mayores previos)
• episodio maníaco no atribuible a un trastorno esquizoafectivo
• episodio maníaco no superpuesto a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delirante o psicótico no especificado en otros términos.
  

Criterios para el diagnóstico del trastorno bipolar II:

• por lo menos un episodio de depresión mayor
• por lo menos un episodio hipomaníaco (Keck, Jr. y col., 2001; NIMH, 2000)
• ausencia de episodios maníacos.

Instrumentos de diagnóstico y escalas de evaluación

Los instrumentos de diagnóstico ayudan al médico a diagnosticar el trastorno bipolar. Existen varias herramientas, incluidas la Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV (ECED), el Cronograma de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (CTAE) y el Examen Mental Abreviado (EMA). Todos requieren que el médico tenga la formación adecuada para usarlas de manera óptima y no son aptas para screening (detección sistemática).

Acaba de aparecer un nuevo cuestionario para screening del trastorno bipolar, el Cuestionario sobre Trastornos del Estado de Ánimo (CTEA). Si bien se usó sólo con 198 pacientes como instrumento de screening del espectro bipolar en psiquiatría, se demostró que es específico y sensible para distinguir el trastorno bipolar de otras enfermedades psiquiátricas (Hirschfeld y col., 2000; Maj y col., 2002).

La gravedad de los episodios depresivos y maníacos se puede medir objetivamente por medio de varias escalas de evaluación de los síntomas. Algunas de las herramientas más usadas para la evaluación de pacientes con trastorno bipolar son la Escala de Manía para Jóvenes y la Escala Abreviada de Evaluación Psiquiátrica; las dos requieren la formación del evaluador que las usa para garantizar la confiabilidad de la evaluación.