Trastornos de ansiedad

Tratamiento

Lamentablemente, sólo la presencia de síntomas de ansiedad no es un incentivo suficiente para que la persona con un trastorno de ansiedad busque ayuda. Un estudio reciente reveló que incluso las personas con síntomas intensos de ansiedad esperan hasta 12 años después de la aparición de los síntomas antes de buscar ayuda (Jenike, 1996). Otro estudio comunicó que el lapso entre la aparición de los síntomas, a la edad de 14,5 años, hasta el comienzo del tratamiento adecuado, a la edad de 31,5 años, era de 17 años (Hollander y col., 1996a).

El tratamiento de los trastornos de ansiedad ha estado mal definido y no se ha basado siempre en datos científicos; recién ahora, cuando existen tratamientos nuevos y eficaces, se está desarrollando un algoritmo de tratamiento estructurado para los diferentes trastornos de ansiedad. Muchos tratamientos utilizados frecuentemente, como las benzodiacepinas, tienen limitaciones y efectos secundarios que afectan negativamente el cumplimiento terapéutico del paciente y el desenlace clínico.

No hay ninguna medicación o intervención disponible que ‘cure’ un trastorno de ansiedad. Sin embargo, los trastornos de ansiedad pueden tratarse normalmente con éxito mediante psicoterapia y/o farmacoterapia. Sin tratamiento, los síntomas de ansiedad pueden persistir, con frecuencia empeorar, y la vida puede interrumpirse en consecuencia. Algunas personas con trastornos de ansiedad se quedan confinadas en su casa y sufren depresión, toxicomanías u otros trastornos mentales concurrentes.

Farmacoterapia

Los agentes farmacológicos para tratar los trastornos de ansiedad se recetan inicialmente a la dosis más baja y se van aumentando hasta que la persona siente un alivio real de los síntomas.

La tabla 5 muestra una descripción general de los agentes farmacológicos tradicionales para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Estos fármacos han demostrado su eficacia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad pero con frecuencia tienen muchos efectos adversos, especialmente hipotensión ortostática, aumento de peso, dependencia física y desarrollo de tolerancia (Gorman y col., 1997; DeVane, 1997).

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas (BZD) alivian el debilitamiento causado por los síntomas agudos de los trastornos de ansiedad y la benzodiacepina alprazolam puede ser especialmente eficaz en las personas con trastornos de ansiedad.

Las personas con un fuerte deseo de controlar sus síntomas de ansiedad frecuentemente prefieren tomar benzodiacepinas sólo cuando se sienten inusualmente estresados. Sin embargo, debido a la naturaleza adictiva de esta clase de fármacos y al alto riesgo de dependencia física asociada a uso prolongado, normalmente no se recomiendan para usarlas durante períodos prolongados y deben administrarse con mucho cuidado a personas con alto riesgo de toxicomanía (Gorman y col., 1997).

Los efectos adversos asociados a las benzodiacepinas comprenden sedación diurna y deterioro cognitivo (Keller y Hanks, 1995). Además, hay evidencias de que algunas benzodiacepinas, como clonazepam, pueden causar depresión (Lydiard y col., 1988).

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) actúan inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina de la hendidura sináptica ; constituyen un tratamiento establecido para la depresión y los trastornos de ansiedad, en particular el trastorno de pánico. Los ATC son más eficaces que las benzodiacepinas para el tratamiento de remisión de algunos trastornos de ansiedad (Tiller y col., 1997, Hoehn-Saric y col., 1988); por ejemplo, los ATC son más eficaces que las benzodiacepinas en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) (Rickels y col., 1993). Hoehn-Saric y col.,. (1988) compararon la imipramina (ATC) con alprazolam (BZD) en personas con diagnóstico de TAG según los criterios del DSM-III-R (DSM-III-R). Debido a su efecto inmediato en disminuir la hipervigilancia y los síntomas somáticos, alprazolam fue más eficaz durante las dos primeras semanas de tratamiento. Sin embargo, a partir de la tercera semana, la imipramina se volvió más eficaz a la hora de reducir los síntomas psíquicos.

Los ATC con propiedades antihistaminérgicas fuertes, como doxepina y amitriplina, tienen propiedades sedantes beneficiosas para tratar a personas con trastornos de ansiedad con insomnio. Se ha formulado la hipótesis de que el efecto sedante de algunos ATC sería una ventaja en el tratamiento temprano de la ansiedad, pero esto no se ha demostrado en ensayos controlados (Kasper, 1994).

La desventajas de los ATC, que conducen al mal cumplimiento terapéutico, comprenden sedación diurna, efectos secundarios anticolinérgicos, cardiotoxicidad, psicosis tóxica y empeoramiento inicial de la afección. Otros efectos secundarios, como deterioro de las capacidades psicomotora y cognitiva, pueden tener implicaciones profundas en las actividades diarias, como conducción de vehículos y operación de maquinaria. Los ATC pueden interactuar con otros agentes farmacológicos, incluidos IMAO, alcohol, anticonceptivos orales y fármacos anticolinérgicos, que limitan todavía más su uso (Bakish y col., 1998). Sin embargo, más problemático es el riesgo de sobredosis letal con estos fármacos.

Por las razones indicadas anteriormente, los ATC no se consideran el tratamiento de primera elección en la terapia de la ansiedad (Bakish y col., 1998).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) trabajan indirectamente para disminuir la actividad de los receptores 5-HT1A inhibidores de serotonina. Debido a su vía de acción indirecta de modulación del receptor, normalmente tardan 1-4 semanas en ejercer un beneficio clínico real.

Los ISRS son al menos tan eficaces como las benzodiacepinas en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. A corto plazo, la eficacia es igual pero, a medio y largo plazo, los ISRS tienen una eficacia demostrada superior a las benzodiacepinas en el tratamiento de TAG, trastorno de ansiedad social y trastornos de pánico (Davidson y col., 1994). Los ISRS tienen menos efectos secundarios que los ATC (Boyer, 1992; Feighner y Boyer, 1992; Anderson y Tomenson, 1995; Montgomery y Kasper, 1995; Nutt, 1995a), que estimulan el cumplimiento terapéutico del paciente y mejoran los resultados del tratamiento.

Aunque algunos pacientes y grupos de pacientes prefieran los ATC sobre los ISRS debido a su menor coste por dosis, estudios recientes han demostrado que cuando se calculan todos los costes de servicio de las personas deprimidas, los ISRS no son más costosos que los ATC para el sistema de salud (Jönson y Bebbington, 1993).

Inhibidores de la monoaminoxidasa

Algunos médicos creen que los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) son el agente más potente para el tratamiento de la ansiedad, y el fármaco más recetado para muchos trastornos de ansiedad es la fenelzina (Bakish y col., 1998). Los IMAO son eficaces en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, aunque su uso puede estar limitado debido a sus efectos secundarios considerables y estrictas restricciones dietéticas (Jefferson, 1997).

Los IMAO clásicos no se consideran el tratamiento de primera elección para la depresión con ansiedad. Sin embargo, la moclobemida, un inhibidor selectivo reversible de la monoaminoxidasa-A (IRMA) de última generación es efectivo en una amplia gama de trastornos de ansiedad y depresivos, como el trastorno de pánico y TEPT. La moclobemida se une a la MAO-A y deja a la MAO-B libre para que metabolice la tiramina y, de esta forma, elimina la necesidad de restricciones dietéticas (Tiller y col., 1997; Priest y col., 1995). Sin embargo, en estudios recientes, se ha discutido la eficacia de este fármaco (Schneier y col., 1996). Un estudio del tratamiento del TAG descubrió que la moclobemida no era superior al placebo como opción de tratamiento, incluso a dosis altas, 900 mg/día (Noyes y col., 1997).

Buspirona

El tratamiento del TAG con buspirona, un agonista parcial del receptor 5-HT1A de serotonina, es exitoso, no tiene ningún efecto secundario grave y muestra una buena respuesta en pacientes con síntomas de ansiedad moderados-severos. La buspirona es igual o superior a las benzodiacepinas en el tratamiento de los síntomas psíquicos de ansiedad generalizada (Rickels y col., 1982). La buspirona se utiliza frecuentemente junto con los ISRS en el tratamiento de la ansiedad asociada a depresión (Thase y Rush, 1997).

La buspirona tiene un efecto específico sobre el sistema serotoninérgico. Está química y estructuralmente relacionada con las benzodiacepinas y disminuye los síntomas asociados a los sistemas muscular y autónomo (Goa y Ward, 1986); también carece de efectos sedantes, interacciones con los depresores del SNC y posibilidad de abuso (Sussman, 1993). Los efectos secundarios de la buspirona son leves, principalmente náuseas, mareos y dolor de cabeza, con frecuencia transitorios, pero algunos pacientes pueden presentar intolerancia a este fármaco (Bakish y col., 1998).

La buspirona no ofrece un alivio inmediato de los síntomas y debe tomarse durante más de una semana antes de que se sientan sus efectos terapéuticos (Hoehn-Saric 1998). Está indicada en pacientes que tienen ansiedad psíquica persistente y, por lo tanto, necesitan un tratamiento a largo plazo. Sin embargo, la eficacia total de la buspirona ha sido algo decepcionante (Porsolt, 1993). Aunque existen estudios controlados, la experiencia clínica sugiere que los antidepresivos son ansiolíticos más eficaces que la buspirona en el tratamiento de muchos trastornos de ansiedad.

Bloqueantes beta

Los bloqueantes beta (antagonistas beta-adrenérgicos), como propranolol, atenolol y pindolol, con frecuencia reducen rápidamente la ansiedad en el trastorno de pánico, TAG, fobia social y fobias específicas. Los bloqueantes beta pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la ansiedad en pacientes con síntomas cardíacos pronunciados o temblor , ya que la atenuación de los síntomas físicos tiene un efecto calmante en algunos pacientes. Los bloqueantes beta tienen una aparición rápida del efecto clínico y pueden tomarse como monodosis o regularmente (Liebowitz y col., 1992).

Los antagonistas beta-adrenérgicos bloquean los efectos de la adrenalina y la noradrenalina en los receptores beta, y los efectos ansiolíticos de los bloqueantes beta son producidos por receptores periféricos en vez de centrales (Hoehn-Saric, 1998). Por lo tanto, no tienen un efecto directo sobre la ansiedad, pero disminuyen la preocupación de los pacientes sobre su estado físico al reducir el temblor y la respuesta cardíaca a la ansiedad (Tyrer, 1976). Esto aumenta la autoconfianza de los pacientes para enfrentarse con situaciones estresantes. No obstante, los bloqueantes beta pueden aumentar los movimientos peristálticos del tubo digestivo, con lo cual exageran en lugar de disminuir los efectos de ansiedad sobre este sistema. Los bloqueantes beta se utilizan especialmente para contrarrestar la ansiedad situacional (p.ej."pánico al escenario" ) en músicos y cantantes, ya que reducen el temblor.

A dosis altas, los bloqueantes beta que atraviesan la barrera hematoencefálica (p.ej., propranolol) pueden causar cansancio, sueños reales, depresión y, raramente, delirio. Por lo tanto, es preferible utilizar bloqueantes beta que no atraviesen la barrera hematoencefálica, como atenolol. Se debe tener precaución cuando se combinan bloqueantes beta con medicamentos que bajan la presión arterial, y se debe evitar el uso de bloqueantes beta en pacientes con bradicardia, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca, asma o cualquier forma de broncoespasmo. Puede aparecer hipertensión de rebote en pacientes hipertensivos a los que se les retiran repentinamente los bloqueantes beta. Con los bloqueantes beta, no se produce tolerancia ni dependencia.

En pacientes con síntomas cardíacos marcados, la combinación de un bloqueante beta con una benzodiacepina puede reducir la dosis necesaria de benzodiacepina (Hallstrom y col., 1981).

En los ancianos, los bloqueantes beta son eficaces en el tratamiento de la agitación y la conducta violenta, y también pueden reducir la conducta violenta en personas jóvenes. El pindolol es actualmente el bloqueante beta de elección para ancianos, ya que produce menos hipotensión y bradicardia que el propanolol (Jenike, 1996).

Las antihistaminas son con frecuencia sedantes y por lo tanto, se utilizan algunas veces para el tratamiento de los trastornos de ansiedad; la sedación tiene una aparición rápida, y se observa alivio rápido de los síntomas de ansiedad. Sin embargo, las antihistaminas no se han evaluado eficazmente para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en estudios clínicos controlados.

La histamina es un neurotransmisor que juega un papel importante en el estado de vigilia. El efecto excitador es mediado a través del receptor H1 de histamina y se ve atenuado por antihistaminas. Las antihistaminas producen somnolencia, sedación y, en altas dosis, alteran el funcionamiento psicomotor de tareas complejas (Schwartz y col., 1991). Puede producirse tolerancia leve a los efectos sedantes con su uso a largo plazo. Los efectos de las antihistaminas en el sistema nervioso autónomo son mixtos. Tienen propiedades anticolinérgicas y causan sequedad de boca, aumento de la frecuencia cardíaca y disminución de la actividad gastrointestinal. No tienen ningún efecto directo sobre el sistema muscular (Hoehn-Saric, 1998). Las antihistaminas parecen afectar predominantemente a la hipervigilancia. Disminuyen la vigilancia y el estado de hiperalerta, pero tienen poco efecto sobre la ansiedad psíquica.

Las antihistaminas tienen muchos efectos secundarios potenciales, incluidos trastornos de coordinación, debilidad, incapacidad para concentrarse, frecuencia urinaria, palpitaciones e hipotensión. Además, sus propiedades anticolinérgicas hace que no sean buenas opciones para pacientes que estén tomando otros fármacos anticolinérgicos, como ATC, neurolépticos y antiarrítmicos.

Las antihistaminas tienen efectos ansiolíticos menores que las benzodiacepinas, y dosis eficaces de antihistaminas pueden producir efectos adversos marcados. No obstante, siguen siendo populares porque no tienen posibilidad de abuso. Tienen un efecto inmediato en el alivio de los síntomas agudos de la ansiedad y pueden administrarse en monodosis o a más largo plazo.

A pesar de sus efectos secundarios y ausencia ocasional de efecto, estos agentes farmacológicos tradicionales se han utilizado durante muchos años. Sin embargo, todavía se consideran beneficiosos y tienen ventajas diversas para pacientes específicos. Puesto que ni los antidepresivos ni la buspirona atenúan las funciones simpáticas (importante en el tratamiento de los trastornos de ansiedad), la combinación de estos fármacos con una benzodiacepina o un bloqueante beta puede ser útil en pacientes que experimentan exacerbación situacional de los síntomas somáticos de su ansiedad (Hoehn-Saric, 1998), y quienes pueden también necesitar una dosis más baja de BZD (Hallstom y col., 1983). Sin embargo, no se recomienda esta práctica.

Psicoterapia

La psicoterapia se utiliza en el tratamiento de los trastornos de ansiedad para ayudar a las personas a adquirir mejores mecanismos de afrontamiento de situaciones adversas, reorganizar actitules inadaptadas, adquirir nuevas habilidades y cambiar el estilo de vida. La terapia conductista y la terapia conductista cognitiva (TCC) son las formas que han mostrado la evidencia experimental más clara de eficacia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, y frecuentemente se utilizan combinadas (Michels, 1997). La automonitorización es necesaria para que estas terapias sean eficaces, y se anima a las personas con trastorno de ansiedad a que reconozcan situaciones que las hacen sentir ansiosas, aprender a detectar la aparición inicial de los síntomas e identificar conductas, pensamientos, imágenes, emociones y reacciones fisiológicas manifiestas (Boulenger y col., 1997).

Terapia conductista cognitiva

Puesto que la preocupación excesiva es el síntoma principal de la ansiedad, se ha encontrado que las ténicas cognitivas son especialmente útiles en el tratamiento del TAG (Kaplan y col., 1994).

 Lea más sobre los objetivos y las técnicas de la terapia conductista cognitiva.

La TCC puede producir una reducción del 50% de las quejas somáticas de las personas con ansiedad, y sus efectos positivos parecen persistir incluso después de que la terapia haya finalizado. La TCC puede reducir la tensión muscular, disminuir las funciones autónomas y los sentimientos de angustia. La TCC debe practicarse diariamente y utilizarse siempre que se sienta ansiedad (Borkovec y Costello, 1993).

La eficacia de la TCC ha llevado a apoyar más la sugerencia de que el tratamiento no farmacológico de los pacientes con ansiedad puede provocar una respuesta mayor al tratamiento (Michels, 1997). Estudios que comparan la TCC con tratamientos farmacológicos indican que, a corto plazo, los segundos tienen mayor efecto; este efecto puede disminuir a largo plazo, y en algunos trastornos de ansiedad, la TCC puede tener mejores resultados de tratamiento a largo plazo cuando se compara con farmacoterapia sola. De ser posible, un paciente debe recibir TCC y farmacoterapia (Borkovec y Costello, 1993).

Sin embargo, Westra y Stewart (1998) comunicaron la posibilidad de que el tratamiento de la ansiedad con TCC y farmacoterapia no sea complementario e, incluso, haya incompatibilidad en algunos casos. Describen factores cognitivos, como creencias catastróficas, autoeficacia, memoria y atención selectivas, que pueden tener un efecto negativo sobre la respuesta al tratamiento. Aunque estudios de personas con ansiedad sugieren que una combinación de psicoterapia y farmacoterpia mejora los resultados del tratamiento (Luborsky y col., 1975).

Psicoeducación

 Lea más sobre los objetivos y las técnicas de psicoeducación

El tratamiento psicoterapéutico de las personas con trastorno de ansiedad debe considerarse individualmente, y dependerá de:

• el tipo, la gravedad y cronicidad de los síntomas
• los desencadenantes que activan o agravan los síntomas
• los factores estresantes de la vida
• la capacidad de afrontamiento
  de situaciones adversas
• el potencial de aprendizaje
• rasgos específicos de la personalidad
• motivación al cambio.

La técnica para las personas que tienen fundamentalmente síntomas psíquicos difiere del método para las personas con trastorno de ansiedad, que también muestran síntomas somáticos fuertes.

El tratamiento no farmacológico de los trastornos de ansiedad es extremadamente importante ya que tiene posibilidad de aliviar los síntomas satisfactoriamente.

Tratamiento de trastornos de ansiedad específicos

Los trastornos de ansiedad específicos generalmente se tratan de la siguiente manera:

• El trastorno de pánico es tratable y la mayoría de las personas responden bien al tratamiento farmacológico. El aprendizaje para reconocer la aparición de un ataque de pánico es una parte importante del tratamiento, y la psicoterapia debe formar parte importante del plan de tratamiento. La TCC se conoce más y es tema de investigación. Es esencial el cumplimiento de las sesiones y loa ejercicios de seguimiento. Si se necesita medicación, normalmente se recetan benzodiacepinas, ISRS o ATC como medida secundaria.
• TOC. La terapia preventiva de exposición y respuesta, un tipo de TCC, debe ser parte importante del plan de tratamiento. Los tratamientos farmacológicos recetados para el TOC con frecuencia requieren una dosis más alta de ISRS que las dosis utilizadas para tratar la depresión. Casi ningún tratamiento es curativo, pero la mayoría reduce los síntomas en un 50–80%.
• Fobia social El tratamiento farmacológico es similiar al utilizado para el trastorno de pánico y puede incluir ISRS, IMAO (p. ej., moclobemida) y bloqueantes beta (para ansiedades específicas de desempeño). Deben intentarse tratamientos de la conducta cognitiva antes de recetar medicamentos, y la terapia de exposición normalmente es eficaz.
• Fobia específica El tratamiento para fobias específicas es esencialmente psicoterapia. La farmacoterapia es útil en casos donde la fobia está relacionada con una situación específica, como volar. Las benzodiacepinas de acción corta o los bloqueantes beta son útiles en estas situaciones.
• TAG. La psicoterapia debe centrarse en la terapia conductista y orientarse hacia la reducción de los sentimientos constantes de ansiedad hasta un nivel bajo. Deben enseñarse técnicas de relajación y enfatizar la importancia del cumplimiento terapéutico con estas técnicas. Debe ofrecerse ayuda para identificar y posteriormente, aprender a enfrentar estos factores estresantes individuales. Si los síntomas de ansiedad son graves, deben recetarse benzodiacepinas, ATC o buspirona. La auto-ayuda también puede beneficiar a algunas personas con TAG, ya que los grupos de apoyo permiten que las personas compartan sus experiencias y sentimientos comunes de ansiedad.